董红霖对特定的颈动脉闭塞患者进行血运重建 [复制链接]

颈动脉狭窄使得向大脑供血的通路受阻，从而导致脑缺血症状，严重者甚至发生缺血性脑卒中，使患者生活质量和寿命严重受限。在近期的学术会议上，来自医院血管外科的董红霖教授分享了颈动脉闭塞的临床治疗经验。

颈动脉闭塞发生率在症状性颈动脉狭窄的患者中约占15%，每年慢性颈动脉闭塞患病率约0.%；其病理基础一般为动脉硬化斑块的增大或狭窄基础上血栓形成。既往认为闭塞的颈内动脉无血流通过，栓子脱落导致的脑卒中风险低。但是，目前临床研究证实，颈内动脉闭塞后仍有脑缺血事件发生，年卒中率6~20%，主要是由脑血流低灌注导致的。改善脑血流灌注可降低卒中及死亡发生率，但其治疗方式的选择目前仍有争议。目前治疗颈动脉闭塞的手术方法有颅外-颅内动脉旁路术（EIAB）、颈动脉内膜剥脱术（CEA）、Fogarty导管取栓术、颈动脉支架成型术（CAS），但因病例数量较少，其手术获益和风险未知。一般认为手术再通率与颈动脉闭塞持续时间有关，时间越短再通率越高。

病例分享

病例1：男性，68岁，左侧肢体无力2天，加重8h；突发左侧肢体无力，不能正常劳作及行走，进行性加重。既往有高血压史，吸烟史。头颅MRI显示右侧脑室及右侧枕叶新发脑梗（Figure1）。拟右侧CEA术。术后患者恢复良好。

Figure1

右侧颈内动脉短段闭塞

病例2：男性，34岁，发作性右眼黑朦1月半；无诱因出现右眼黑朦，右眼下侧视野缺损，无头晕、肢体活动异常等症状，持续数分钟后自行缓解，1个半月内间断发作4次，最后一次右眼全黑朦，持续20分钟后就诊。造影显示右侧颅外段颈动内动脉未显影（Figure2）。头颅MRI显示右侧半卵圆中心异常信号，考虑缺血灶。初步诊断为右侧颈内动脉闭塞。拟右侧CEA+取栓。术后右侧颈动脉显影良好。

Figure2

右侧颈内动脉闭塞

病例3：男性，47岁，主诉左侧肢体活动障碍3月。年4月17日晚饭后出现头晕、头痛，右侧颞顶部疼痛为主，伴左下肢无力，4月18日晨起站立时摔倒在地，出现左侧肢体活动障碍，头颅MRI显示右侧额叶脑梗塞，双侧半卵圆中心、侧脑室旁缺血灶；右侧颞顶枕区软化灶形成，诊断为“脑梗死”，予对症治疗后好转出院。7月4日休息时突然出现抽搐，伴口吐白沫，短暂性意识丧失，急诊于我院神经内科，诊断为“继发性癫痫，急性脑血管病”，予抗癫痫、改善循环、抗血小板聚集、降脂稳斑对症治疗后好转出院。目前患者仍左侧肢体活动障碍。造影显示右侧颈内动脉颅外段不全闭塞，右侧颈内动脉起始处直径狭窄率76%（Figure3）。TCD显示右侧颈内动脉起始段重度狭窄，侧枝循环建立。初步诊断为右侧颈内动脉闭塞、右侧脑梗、继发性癫痫。拟导管取栓+内膜剥脱。术后患者血压控制于-/80-90mmHg，左侧肢体、右上肢未见改善；右足背屈及背伸动作力量及灵活度较术前明显好转，语言清晰度较前好转。

Figure3

右侧颈内动脉闭塞

总　结

虽然指南不推荐对闭塞的颈动脉患者进行血运重建，但对于特定患者，血运重建获益大于风险，是改善同侧脑部供血的可行策略。术前评估颈内动脉的闭塞性质和原始管腔大小对于手术策略的制定非常重要。术中，导丝能否通过病变段可以作为阻塞物与管壁之间有无间隙的判断，保持血压，避免高灌注同时避免栓塞。术后抗凝是避免血栓形成的有效手段。对于CEA、CAS或杂交技术对颈动脉闭塞患者的有效性及安全性仍需要更多的RCT来证实。