白癜风初期什么样的 http://baidianfeng.39.net/a_yqyy/190816/7388212.html作者：医院肾内科李青
来源：医脉通
读而思
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一老年男性，70岁，因反复鼻出血5天入院。
患者有10年的高血压史，早期用降压药治疗血压控制的尚平稳，近两年不知何故血压控制的不理想，加大药量也达不到原来的治疗效果，而且血压易波动，最高达/mmHg。半年前出现间歇性跛行，5天前无明显诱因出现鼻出血，当时血压/mmHg，自行填塞止血后解除填塞又出血不止，到医院耳鼻喉科填塞处理后仍如此而收入院治疗。
几十年的抽烟史，已戒烟。
入院后查血压/90mmHg，心律不齐，双侧颈动脉可闻及杂音，脐周未闻及明显杂音，眼底动脉硬化，余无明显异常。
血、尿常规未见异常，尿微量白蛋白33.25mg/24h↑，血糖、血脂未见异常，血肌酐、尿素氮无异常，血尿酸μmol/L↑，肾素无异常，血管紧张素II.48pg/ml↑，醛固酮.45pg/ml↑。
心电图：房颤，持续ST-T改变。
头颅CT示双侧基底节区多发腔隙性梗死及软化灶，脑干区密度不均，脑萎缩。
肾脏超声：左肾7.3*3.2cm，右肾11*5.1cm，肾动脉湍流处峰值流速PSV≥cm/s；血管超声：双侧颈动脉粥样硬化伴多发斑块形成，左侧颈内动脉起始段中度狭窄；双下肢动脉粥样硬化伴多发斑块形成，双侧股浅动脉及胫前动脉闭塞，双侧腘动脉中度狭窄。
肾功能显像：肾小球滤过率，左肾7.73ml/min，右肾70.93ml/min，总GFR78.66ml/min。
诊断：1、鼻衄；2、原发性高血压；3、左肾动脉粥样硬化，缺血性肾脏病，肾萎缩；4、肾血管性高血压；5、冠心病？房颤；6、腔隙性脑梗塞，脑萎缩；7、颈动脉及下肢动脉狭窄。
肾动脉粥样硬化是动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD，包括冠心病、缺血性卒中和动脉粥样硬化性外周血管疾病)的一种病变。动脉粥样硬化是一个全身性疾病，血流负担重的血管比如冠状动脉、脑部血管、肾动脉等高发，常见原因为“三高”加抽烟。这位患者以肾动脉、下肢及颈动脉等外周血管病变较重，有高血压和抽烟史。
肾动脉粥样硬化、肾动脉狭窄发生以后，主要引起两个方面的改变：1、激活RAAS，导致肾血管性高血压，在原高血压的基础上，血压进一步升高，而且恶化快，难以控制；2、肾脏缺血逐渐萎缩，患侧肾功能下降。肾动脉狭窄单侧多见，如果血压得不到控制，还能引起对侧肾损害。整个病程是，高血压导致肾动脉狭窄，肾动脉狭窄引起肾血管性高血压，严重的血压进一步损害肾脏及其它器官。
一般而言，肾损害后最早期的表现是尿液的改变，比如蛋白尿、血尿等，病情如得不到控制，肾功能损害导致血肌酐升高。与其它肾脏病不同的是，缺血性肾脏病尿的改变不明显，即使出现蛋白尿也不会超过1g/d，有时候肾功能的变化早于尿的异常。这位患者尿常规正常，尿微量白蛋白略高，血肌酐正常，肾功能显像测分肾功能才发现了异常。
心、脑血管缺血后会出现明显的不适，而缺血性肾脏病往往没有典型的症状，早期很容易被忽略，等症状明显时可能已经出现不可逆的损害。正如这位患者，患肾GFR已经小于10ml/min仍没有明显的症状。尽管患肾已经无功能，但是，缺血的存在持续激活RAAS引起肾血管性高血压，患肾又扮演着“杀手”的角色，所以说，肾动脉狭窄缺血后肾脏虽是“默默的忍受”，但也“无声的报复”。
针对性的检查包括超声检查，肾功能显像，CTA，肾血管造影等，后者是金标准。这位患者分肾功能显示患肾已无功能，加之CTA和血管造影不在医保报销之列，所以未行此检查，这也是病历不完善之处。
目前动脉粥样硬化性肾动脉狭窄的治疗包括药物保守治疗和肾动脉血运重建两大类，如果①肾脏小于8cm；或②单侧GFR小于10ml/min；或③血肌酐大于3mg/dl；或④患肾血管阻力指数(RI)0.80者，血管再通已无意义。该患者左肾7.3*3.2cm，左肾GFR7.73ml/min，已无血管再通的指证。
药物保守治疗，最关键的措施为药物降压，此外，使用他汀类药物积极降脂可阻止其进展。
对于单侧肾动脉狭窄的患者，ARB或ACEI仍是首选药物，往往需要较大剂量。血肌酐值不是用药禁忌，但用药后血肌酐上升30%应该减量，超过50%应该停药。同时，需要合用CCB以及β、α受体阻滞剂等。该患者使用ARB+CCB+β和α受体阻滞剂才将血压控制在正常范围。
总之，早发现是获得良好疗效的根本。下列线索提示发生了肾动脉粥样硬化：
1、55岁以后的严重高血压；
2、原本控制稳定的血压出现了波动；
3、双肾大小相差超过1.5cm，小者可能出现了缺血萎缩；
4、不明原因的血肌酐升高；
5、不明原因的心衰；
6、不明原因的肺水肿；
7、多支冠状动脉病变和外周血管狭窄。
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