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3个定义+8条建议+5点讨论，全面阐释短暂性脑缺血发作（TIA）管理。版《欧洲卒中组织（ESO）短暂性脑缺血发作管理指南》（以下简称“指南”）在年3月16日发布于EuropeanStrokeJournal，俗话说“他山之石，可以攻玉”，为给中国医师提供一定的参考，“医学界神经病学频道”对指南的推荐建议进行了初步的编译。指南对TIA的管理从4个方面来详细阐述，提供了8条建议，旨为分诊、调查和二级预防的方法提供临床上有用的循证建议，并附带证据质量（高、中、低、极低）和推荐强度（强、弱、缺乏相关证据），其中无足够循证依据的建议，专家组贴心地给出了共识作为参考，接下来，让我们一起学习吧！把握短暂时间窗既往研究显示，TIA后急性期卒中风险极高，同时，大约有四分之一的卒中患者，曾发生TIA，因此，TIA可能为降低卒中的长期发病率和死亡率提供短暂的机会窗口。然而，实际临床决策时，TIA的诊断具有一定的挑战性，对患者进行精准评估、合理分配医疗资源显得尤为重要，本指南主要对TIA管理的一些特定问题进行回答，关于颈动脉狭窄与心源性栓塞的筛查、二级预防措施等内容详见其他指南。指南为给予临床循证指导，对年6月6日之前MEDLINE、EMBASE、CINAHL、SCOPUS、COCHRANE对照试验注册库等数据库进行了检索，排除了患者少于10名、非临床TIA定义以及非英语、法语、德语、西班牙语、葡萄牙语或意大利语撰写的研究。“3”个定义为了统一标准，指南使用了基于时间的TIA定义。
①TIA：局灶性脑或眼功能的急性丧失，症状的持续时间少于24小时，经过充分调查后，推测是由于栓塞或血栓性血管疾病引起的。
②高风险TIA：基于TIA发生后早期观察到的患者的临床特征，并具有其他提示卒中早期高风险的特征（例如ABCD2评分为4或更高，显著的大动脉疾病，如颈动脉狭窄、颅内狭窄、虚弱或言语障碍超过5分钟，复发事件），则定义为高风险TIA，，影像学上梗死的存在也被认为是高卒中复发风险的标志。
③低风险TIA：TIA后缺乏高风险特征（即扩散加权成像未检测到脑组织损伤、同侧脑动脉无狭窄记录、无主要心脏栓塞源、无小血管疾病、ABCD2评分低于4等）。
“8”条建议▌服务组织1.对于TIA患者，我们建议在症状出现后24小时内对患者进行专家审查，而不是在症状出现后24小时以后进行评估（强推荐，低质量证据）。2.对于TIA患者，我们建议在TIA后24小时内到TIA专科门诊进行专科诊疗，而不是TIA后超过24小时进行常规门诊预约（弱推荐，低质量证据）。3.在疑似高危TIA的患者中，卒中专家在TIA专科门诊24小时内对患者进行复查与在卒中单元住院相比，是否降低了卒中复发风险？（缺乏相关证据，专家共识如下）
专家共识：
9名专家共同建议，对于疑似高风险TIA患者，由专家根据当地可用资源和患者情况，让患者在TIA门诊迅速复查或在卒中单元住院是合理的选择，但缺乏比较每种方法的证据。
▌风险预测工具4.对于疑似TIA的患者，我们建议不要单独使用预测工具来识别高风险患者/进行分类和治疗决策（弱反对推荐，极低质量证据）。▌影像学检查5.对于疑似TIA患者，使用MRI（DWI/PWI）或CT灌注与单独使用标准CT相比，通过准确识别缺血机制以及因此而具有高卒中风险的患者，是否可以减少卒中复发？（缺乏相关证据，专家共识如下）
专家共识：
在疑似TIA患者中，为了确认会影响治疗和/或诊断不确定性的短暂神经系统症状的缺血病理生理学，9名专家中有8名专家建议，在允许的情况下使用MR（多模态）或CT灌注，而不是非对比CT扫描。
6.对于TIA患者，我们建议在超声提示大动脉狭窄50%或更大后，使用MRA或CTA进行进一步确认，以指导进一步的治疗（弱推荐，极低证据质量）。▌二级预防7.对于疑似TIA患者，如果预计等待影像学检查的时间超过24小时，并且判断延迟会进一步增加缺血事件的风险，且风险超过开始抗血小板药物治疗的风险，与不开始抗血小板单药治疗相比，专家们更建议使用“尽早”抗血小板单药治疗。8.对于急性非心源性高风险TIA（ABCD2评分为4分或更高）患者，我们建议短期使用阿司匹林和氯吡格雷的双重抗血小板治疗，而不是单药治疗，随后使用单药治疗（强推荐，高质量证据）。
专家声明：
对于急性非心源性低风险TIA或TIA诊断不确定的患者，相比使用单药治疗，9名专家均投票反对使用双重抗血小板治疗。
“5”点讨论1.让群众意识到TIA是更严重的致残性疾病——卒中的警告，需要及时寻找专家进行评估、治疗，十分重要。2.对于部分高风险非心源性TIA患者，从TIA后第一天开始持续三周的双抗治疗（阿司匹林和氯吡格雷）可以有效降低卒中风险，约每50名高风险非心源性TIA患者中有一位将避免卒中复发。3.量表等风险预测工具简单有效，但不建议作为临床评估的唯一方法，不能取代医疗人员做出的专业诊断。4.MR（多模态）或CT灌注可以准确识别急性缺血性病变，但临床普及率受成本效益影响，需要进一步研究。5.医疗环境选择（TIA专科门诊、卒中单元、急诊科等）和患者评估建议的证据质量较低，未来需要更多研究。
参考文献：
[1]FonsecaAC，Merwická，DennisM，etal.EuropeanStrokeOrganisation(ESO)guidelinesonmanagementoftransientischaemicattack[J].EuropeanStrokeJournal，：.
本文来源：医学界神经病学频道
本文整理：陈无翳
本文审核：李土明副主任医师
责任编辑：陆离先生
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