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年8月，国家卫生健康委基层卫生司委托中华医学会组织编制《基层医疗卫生机构常见疾病诊疗指南》，旨在进一步规范基层医疗卫生机构诊疗工作。近日，作为该系列指南之一的《缺血性卒中基层诊疗指南（年）》（简称“新指南”）正式发布。新指南对缺血性卒中的基层诊疗有哪些建议和推荐？请看该指南主要执笔人、医院神经内科主任龚涛教授所作的介绍和解读。
众所周知，缺血性卒中的综合防治与管理是控制脑血管病发生率、患病率的关键因素。《缺血性卒中基层诊疗指南（年）》正是为了指导基层医疗卫生机构的全科医生有效防治和管理缺血性卒中。其中，有几个需要特别
脑血管病及其不同亚型的概念比较复杂，基层医生很难准确区分。因此新指南开篇重点阐述了相关概念包括脑血管病、卒中、缺血性卒中、短暂性脑缺血发作。上述概念相互之间有联系，但也有区别，新指南只涉及缺血性卒中。
缺血性卒中与脑梗死有相同的内涵，前者是病理生理学定义，后者侧重影像学表现。另外，新指南单独对短暂性脑缺血发作的定义进行了阐述，目的是提醒基层医生，接诊突发神经功能缺损持续时间短（数分钟或数十分钟）的患者时，应该按照缺血性卒中处置。
病因学分析要重视
系统的病因学分析可明确缺血性卒中病因，有利于制定缺血性卒中防治和管理策略。但基层医生对病因的概念和内涵认识较为模糊，为此，新指南重点阐述了病因相关概念的内涵及关系。
病因学分析包括危险因素、病因和发病机制分析。以动脉粥样硬化为例，动脉粥样硬化是导致缺血性卒中的一种常见病理生理过程，即病因。高血压、糖尿病、老年、吸烟等可以促进动脉粥样硬化的发生发展，即为危险因素。而动脉粥样更化通过斑块脱落、原位血栓形成、动脉狭窄或闭塞导致脑血流低灌注，进而引发缺血性卒中，即发病机制。
基层医生更容易获得危险因素的信息，而对病因、发病机制的信息了解很不够，这就可能影响其制定有效的防治和管理缺血性卒中的策略。了解危险因素及病因信息有利于缺血性卒中一级及二级预防策略的制定，了解病因及发病机制信息则有利于缺血性卒中的急性期处置。
识别和转诊要及时
一般来说，缺血性卒中的救治可以分为院前、急诊、住院治疗三个环节。基层医生的工作重点在院前救治。提高基层医生对卒中的准确识别和及时转诊能力，可缩短患者从发病到治疗的时间。
基层医生在缺血性卒中院前救治工作中要掌握其识别方法。缺血性卒中的识别包括简易识别法、专科识别法和影像识别法。其中，简易识别法是基层医生和公众需要重点掌握的。在有条件的基层医疗卫生机构，如有神经专科医生或可进行头部CT或MRI等检查，此时就需要医生进一步掌握专科识别法和影像识别法。
虽然缺血性卒中的准确诊断应由神经科专科医生完成，但基层医生需要了解缺血性卒中的诊断标准及主要的鉴别诊断疾病，特别要熟悉缺血性卒中诊断中所需的信息，包括病史、症状、体征、辅助检查、病因学检查结果等，这些信息是缺血性卒中管理或者健康档案中的重要资料。
与此同时，在缺血性卒中的院前救治中，基层医疗卫生机构有必要加入区域性的卒中救治体系。基层医生应掌握现场评估与现场处置的知识和技能，熟悉急救响应、转运与衔接的流程，做到准确识别，及时转诊，且要将患者转到有条件进行静脉溶栓和/或医院。
卒中管理要到位
基层医疗卫生机构缺血性卒中管理是一个系统工程，也是基层医生应该重点完成的工作。缺血性卒中管理主要涉及以下几个方面。
1.健康教育与健康评估。这是缺血性卒中管理的基础，基层医生应接受缺血性卒中防治培训，居民也应该接受缺血性卒中防治相关知识与技能的教育。关键是要从病因学的角度做好居民健康状况评估，建立健康档案为缺血性卒中风险筛查提供依据，并定期随访。
2.风险筛查。利用健康体检信息，充分收集患者血管疾病危险因素及病因性疾病，借助相关风险评估量表，对缺血性卒中发生与复发的风险进行筛查。对未患缺血性卒中的居民制定一级预防策略，对已患缺血性卒中的患者制定二级预防策略。
3.识别、诊断与转诊。基层医生须掌握卒中识别的知识和技能，掌握现场评估与处置的方法，熟悉卒中救治体系，做到及时转诊。
4.分级预防。基层医疗卫生机构在卒中分级预防工作中发挥着重要的作用。不管是涉及改良生活方式、控制危险因素及病因的一级预防，还是涉及改良生活方式、控制危险因素及病因和专科特异性治疗的二级预防，基层医生均是重要的防治措施实施者。
5.康复治疗。缺血性卒中患者急性期须尽早进行身体健康状况评估，并同步启动康复治疗，包括躯体功能、语言功能、吞咽功能、认知功能、精神心理状况、营养状况及其他脏器功能等，以使其尽可能减低残疾程度，促进神经损伤的修复。
6.随访管理。综合管理和定期随访是基层医生管理缺血性卒中的根本。
基层医疗卫生机构是大多数缺血性卒中患者救治的第一道关口。新指南是针对缺血性卒中这一复杂疾病的基本性诊治指南，希望能借此为基层医生提高缺血性卒中的防治和管理水平提供帮助。（医院神经内科主任-龚涛）
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