北京医院皮肤病治疗 http://pf.39.net/bdfyy/bdfjc/180416/6171978.html动脉瘤性蛛网膜下腔出血是一种高死亡率和高致残率的疾病，这在很大程度上是由于出血的延迟效应，包括血管痉挛和迟发性脑缺血。目前认为这两者是重叠但不同的范畴，迟发性脑缺血（DCI）的支持治疗基于尽快识别DCI。本综述的目的是强调在神经重症监护环境中用于识别DCI的诊断工具。
动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）总体死亡率接近30%，尽管SAH的诊断、治疗及管理已有显著进步，但迟发性脑缺血（DCI）仍是具有严重致残性的并发症，约30-50%的aSAH患者在发病头2周出现DCI。DCI显著影响aSAH患者预后，导致持续局灶性神经功能缺损或认知功能障碍。DCI的治疗仍具挑战性，然而，早期识别、在高危期有效监测是成功治疗的起始。
尽管DCI的风险与初始脑池和脑室的出血量相关，DCI的复杂病理生理过程并不仅限于血管痉挛。影像学上狭窄血管分布区以外区域出现梗死进一步证明这一点。目前DCI的定义包括：临床上GCS下降≥2分，其他原因无法解释，或SAH后6周内影像学上发现较48小时内影像新发的脑梗死。神经科检查是发现DCI的最基本方法，反复神经科评估是发现DCI的最准确方法。对于清醒患者，神经科检查具有很高的阴性预测值，良好的神经科查体对识别DCI具有很高的准确性，一些研究推荐由神经重症人员每天进行多次评估。
然而，对于无法进行确切神经系统检查的患者，最有效的监测包括综合多种方法，直接或间接评估可能发生的颞叶缺血。本综述的目的是强调有助于诊断的及监测DCI和血管痉挛的基础及新兴手段。
方法
使用PubMed(-)结合MeSH术语和非MeSH关键字进行了Medline搜索。MeSH术语包括“脑血管痉挛”、“成像、灌注”、“EEG”、“多普勒经颅超声”、“微透析”和“计算机断层扫描和单光子发射计算机断层扫描”。关键词包括“经颅多普勒”、“近红外光谱”、“脑组织氧”、“脑电图”、“热扩散流量计”、“计算机断层扫描灌注”、“磁共振灌注”和“脑实质内压力监测仪”。关键词与术语“血管痉挛”或“迟发性脑缺血”相结合。根据作者的经验，随后对摘要进行了审查并纳入相关性。在可能的情况下，还包括在全文审查后确定的相关主题。这篇简短综述中包含的主题范围主要限于那些以某种方式提供诊断DCI和血管痉挛的能力的方法（表1）。
表1：SAH后迟发性脑缺血的多模态监测经颅多普勒超声（TCD）
自从年代开展以来，TCD一直是监测血管痉挛的基石。TCD是检测颅内血管血流波形的便宜、无创方法。血管痉挛时血流速度升高，因此TCD值可用于评估脑血管痉挛的可能性和程度。流速＞cm/s具有较高的阳性预测值，＜cm/s具有较高的阴性预测值。年美国AHA/ASA指南推荐TCD作为血管痉挛的合理监测手段（B级证据，尽管指南指出灌注影像在检测DCI中可能更有价值）。除了上述标准，流速增加50%提示进行性血管痉挛。此外，血流速度突然从高速下降到低速，提示血流受损终末期，而非血管痉挛好转。
支持TCD作为DCI预测工具的文献有限。一项观察性研究的汇总分析提示，以大脑中动脉平均血流速度cm/s为界值，预测DCI的敏感性为90%，阴性预测值92%，敏感性71%，阳性预测值57%。TCD上血管痉挛的严重程度与相关血管分布区DCI相关。这个证据支持TCD作为筛查工具，但DCI的病理机制复杂，而不是大血管血管痉挛所独有的。Lindegaard指数（大脑中动脉/颅外颈内动脉平均血流速度）有助于区分充血导致的血流速度增高，提高DCI诊断的整体敏感性。
TCD有其局限，患者解剖变异如骨质肥厚或手术可能导致无法获得需要的声窗。此外，操作者和解读者的经验能导致每天数据的巨大差异，从而难以获得可靠的趋势。另一个局限是TCD只能间断使用，而非持续监测手段。机器人TCD包含自动调整超声探头以持续监测血流速度头带，随着机器人TCD的应用，这个情况很可能改变。使用ACA和后循环血管的平均流速诊断血管痉挛的准确度较差。
尽管具有很好的可及性，TCD缺失存在一些可靠性问题。在血管痉挛/DCI高危患者中，更应
