17岁少年突发脑梗死,病因全方位解析 [复制链接]

原创王璐璐医学界神经病学频道收录于话题#神经档案室个

*仅供医学专业人士阅读参考

17岁少年脑梗死，如此年轻，原因究竟为何？

一个正在读高中的17岁男生，如厕时突然出现头晕、恶心、呕吐，是什么导致他出现这样的症状？是熬夜？是吃路边摊？还是自身的疾病呢？让我们带着问题，走进这个17岁男生的故事中来。

病例介绍

患者，男，17岁，学生。

患者入院1天前如厕大便时出现头晕，伴有恶心、呕吐、视物旋转，活动后头晕加重，呕吐物为胃内容物，呈非喷射性。无耳鸣及听力下降，无视物模糊及视物成双，无意识障碍、大小便失禁，医院行头颅DWI提示右侧小脑半球梗死，未予治疗，症状持续不缓解，为求进一步诊治来我院就诊。

既往史：既往体健，否认外伤、先心病、高血压等病史。

个人史：无吸烟史、无嗜酒、药物滥用等不良嗜好史。

▌查体：

T36.6℃，P82次/分，R18次/分，BP左侧/75mmHg，右侧/73mmHg。

神经系统查体：神清语利，认知正常，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，双眼球各方向活动充分，双眼向右侧凝视时可见旋转眼震；双侧额纹、鼻唇沟对称，伸舌居中，双侧肢体及面部针刺痛觉、温度觉对称一致四肢肌力、肌张力正常，双侧共济运动可，双侧腱反射一致对称；双侧病理征阴性；步态缓慢但无明显共济失调表现，romberg征（-）；颈软无抵抗，脑膜刺激征阴性。

▌院前头颅DWI

图1头颅DWI示右侧小脑急性梗死

如何定位、定性诊断

▌定位诊断：

▌定性诊断：

进一步检查

图2头颅DWI+ADC：右侧小脑半球急性脑梗死

头颅CT：右侧小脑半球及小脑蚓部脑梗死

血液成分：血常规：WBC8.74*/L；中性粒细胞：74.40%；RBC：5.02*/L；血红蛋白：g/L；血小板：*/L。

同型半胱氨酸测定：22.30μmol/L。

▌血小板聚集两项未见明显异常

凝血机制：凝血五项：D二聚体：0.18mg/L；纤维蛋白原含量：1.73g/L。

▌抗心磷脂抗体、易栓症组合未见明显异常

图3心电图：正常心电图

图4心脏超声：三尖瓣少量反流

图5发泡试验：静息状态：4秒后可见微泡信号21个；VALSALVA动作后：5秒后可见大量微泡信号，呈短阵雨帘状。提示：发泡试验阳性-支持右向左分流（固有型，大量分流）

关于卵圆孔的5个问题

一一解答

该患者最终诊断为卵圆孔未闭引起的急性脑梗死，在临床上，很多患者都会问医生关于卵圆孔未闭的一些问题，笔者总结如下：

1.卵圆孔未闭发生机制

卵圆孔是胎儿时期的一个生理通道，可维持胎儿的血液循环，随着出生后左心房压力的上升，一般在一年内会永久性闭合。若3岁仍不闭合称为卵圆孔未闭，如果右心房压力大于左心房内压时，可出现右向左分流。卵圆孔未闭是青少年最常见的先天性心脏病之一，心脏卵圆孔未闭与青年缺血性脑卒中有着明显的关系，约1/4的患者均可能有卵圆孔未闭合[1]。

2.卵圆孔未闭临床症状

卵圆孔未闭患者通常无症状，有部分患者可因剧烈运动、咳嗽、潜水等原因导致患者右心房压力超过左心房时，卵圆孔未闭可致心脏内血流出现明显的右向左异常分流，从而引起不明原因的头痛、头晕、呼吸困难或肢体无力等相应症状，临床诊断为脑卒中、偏头痛、减压病等，医院就诊。

3.卵圆孔未闭常见并发症

卵圆孔未闭的并发症最常见的是不明原因型缺血性脑卒中，推测可能的原因是反常性栓塞的梗死灶除了与卵圆孔未闭的大小有关外，还与卵圆孔未闭的形态、功能及静脉系统血栓的等因素关系更为密切。

其余的并发症有短暂性脑缺血发作、偏头痛、减压病、斜卧呼吸-直立型低氧血症综合征、下肢深静脉或盆腔静脉血栓栓塞、高原肺水肿、不明原因晕厥等。

4.卵圆孔未闭治疗方法

常规治疗方法包括：

（1）药物：药物治疗主要应用华法林抗凝和阿司匹林抗血小板聚集治疗。

（2）经皮卵圆孔未闭封堵术：目前应用最多，且创伤小、并发症极低、远期疗效好，可作为治疗卵圆孔未闭脑卒中的首选方法[2]。

（3）外科手术：开胸手术创伤大，并发症多，且部分患者手术后仍有卒中再发，目前临床已很少应用。

5.卵圆孔未闭预防措施

1.无明显症状或药物治疗的患者，尽量避免大笑、尖叫、用力排便、剧烈咳嗽等增加胸腔压力的动作，尽量避免潜水后12-48小时内乘坐飞机。

2.每间隔1-2小时站起并四处走动，如长时间乘坐火车、汽车、飞机等。

3.戒烟，吸烟会增加发生脑卒中的风险。4.控制血压、血糖及血脂，注意低盐低脂饮食，遵嘱服用药物。

参考文献：

[1]NATANz0NA，GOLDMANMEPatentforamenoVale：anatomyversuspathophysiologywhichdeterminesstrokerisk?[J]．JAmSocEchocardiogr，，16(1)：7l-76．

[2]LeePH,SongJK,KimJS,etal.CryptogenicStrokeandHigh-RiskPatentForamenOvaleheDEFENSE-PFOTrial[J].JAmCollCardiol,,71(20):-

文本首发：医学界神经病学频道

本文作者：王璐璐

本文审核：李土明副主任医师

责任编辑：陆离先生

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