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牢固掌握绝对禁忌证，灵活掌握相对禁忌证。
年10月29-31日，第十五届中国神经病学论坛（CNF）会议在上海盛大召开。其中“急性脑梗死再灌注治疗质量改进国家行动区域培训会”专场，来自医院神经内科的程忻教授就“静脉溶栓临床路径与患者筛选”这一主题做了精彩讲座。
规范化路径是基础
最佳化路径是目标
静脉溶栓对急性缺血性卒中患者来说是目前最有效的治疗方法之一，很多的卒中中心都制定了自己的临床路径管理方案。
医院在患者到达急诊时，预检护士呼叫卒中医生；预检处穿刺20G留置针（为多模式CT做准备），完成全套抽血化验；进行多模式CT（颅脑CT平扫、CTA、CTP）的同时，医生与家属预知情；家属正式知情同意后，于急诊抢救室进行溶栓；患者溶栓的同时，家属办理住院手续，后续血管内治疗或收住ICU。真正做到从预检到住院、溶栓、取栓、抢救一站式解决；且为了保障路径的畅通，院内协调先救治后付费*策。
对于静脉溶栓的临床路径，每个卒中中心具有自身的特点，因而存在差异，但有几点比较重要：
1.院前预报，可以帮助我们提前做好准备；
2.院内诊疗要制定规范的流程，越简单越好；
3.专业的急诊卒中团队执行可以做到更高效和严谨，要指定专人负责，专门的卒中护士及工勤人员配合；
4.最重要的还是因地制宜，医院自己的特点制定路径。
可见，把握临床路径关键点，团队协作更重要。“相对”最佳化路径是当务之急，好的路径需要根据自身情况与时俱进、不断改进。
牢固掌握绝对禁忌证
灵活掌握相对禁忌证
有关静脉溶栓的最新指南包括年中华医学会神经病学分会中国急性缺血性卒中诊治指南、美国心脏协会（AHA）/美国卒中协会（ASA）急性缺血性卒中早期管理指南和欧洲卒中组织（ESO）急性缺血性卒中静脉溶栓指南。这三个指南在静脉溶栓的禁忌、相对禁忌、绝对禁忌上存在着不同。
1.从症状出现时间算起（即发病时间）
发病时间在0-3h和3-4.5h的患者，三个指南均支持静脉溶栓。
发病时间在4.5-9h，中国指南建议符合取栓适应证但不能血管内治疗的患者，需经多模式影像评估后决定是否溶栓。ESO指南建议灌注不匹配时可考虑静脉溶栓，这里的不匹配是指梗死核心＜70ml、低灌注/梗死核心＞1.2、缺血半暗带＞10ml。
对于醒后、发病不明时间的患者，中国指南的建议同发病4.5-9h。AHA/ASA指南建议DWI与FLAIR不匹配时可溶栓。ESO认为影像不匹配、DWI与FLAIR不匹配、灌注不匹配时可考虑静脉溶栓；这里DWI与FLAIR不匹配要求距离最后正常时间超过4.5h、DWI病灶＜1/3MCA供血区域且FLAIR未见信号改变；CT或MRI灌注不匹配要求距睡眠中点不超过9h，梗死核心＞70ml、低灌注/梗死核心＞1.2、缺血半暗带＞10ml。
2.年龄
对于发病时间3-4.5h的患者，中国指南已取消“年龄＞80岁”的相对禁忌。目前三个指南对于年龄均无限制。
3.严重程度和NIHSS评分
轻型致残性卒中患者，中国指南及ESO推荐静脉溶栓；AHA/ASA认为发病＜3h推荐溶栓，发病3-4.5h溶栓可能合理。
轻型非致残性卒中患者，中国指南中发病时间＜3h经沟通可考虑溶栓，属于相对禁忌；AHA/ASA不推荐使用；ESO认为发病＜4.5h影像学证实大血管病变的患者推荐溶栓。
那么如何定义轻型致残/非致残性卒中呢？
致残性即患者的症状导致以后日常生活能力障碍。ESO/AHA将MimicStroke定义为NIHSS＜5分的患者，但对于致残性的评估并没有统一标准，需要根据每个患者自身情况而定。比如对于钢琴家来说，手指活动障碍的NIHSS评分≤1分，但却是致残性的。
临床表现严重卒中：ESO定义为NIHSS评分＞25分。对于发病时间＜3h，三个指南均推荐溶栓；对于发病3-4.5h，中国指南认为相对禁忌，AHA/ASA考虑获益不明确，只有ESO推荐使用。
影像特征严重卒中：头CT或MRI提示大于1/3大脑中动脉供血区脑梗死的患者。中国指南及AHA/ASA均不推荐；而ESO认为经“筛选”的平扫CT存在明显低密度或ASPECST＜7分的患者，推荐进行静脉溶栓可能合理。
4.迅速缓解
症状迅速缓解的患者，中国指南考虑为溶栓的相对禁忌；AHA/ASA认为在中重度卒中伴有早期功能恢复但仍残留有功能损害和致残可能性的患者可以静脉溶栓；ESO对于发病4.5h内且有迅速神经功能恢复但仍存在致残性损害的急性卒中患者，推荐使用静脉溶栓。
5.合并严重内科疾患和既往残疾
中国指南对于合并症没有详细说明。AHA/ASA认为对于接受血透治疗、APTT水平增高的终末期肾病患者，静脉溶栓可能增加出血的风险；对于预期寿命＞6个月且不存在凝血异常、近期手术、系统性出血等禁忌的系统性恶性肿瘤患者，静脉溶栓可能获益。
既往残疾的患者，中国指南认为遗留较重神经功能残疾为相对禁忌；AHA/ASA认为mRS≥2分可以考虑溶栓，但应与患者家属沟通、考虑家属的预期治疗目标。
痴呆患者溶栓，中国指南是相对禁忌；AHA/ASA认为可能获益，但应与患者家属沟通，评估溶栓是否能带来临床有价值的获益。
ESO认为对于合并多种疾患、虚弱、存在既往残疾的患者，静脉溶栓可能合理、但证据级别比较低。
6.高血压
中国指南的溶栓临界血压是/mmHg，超出为溶栓禁忌；AHA/ASA和ESO的临界血压是/mmHg，低于该值或经治疗后低于该值的患者推荐静脉溶栓。
7.血糖和糖尿病
血糖＜2.8mmol/L或＞22.2mmol/L在中国指南中为溶栓禁忌。AHA/ASA考虑应评估低血糖和高血糖引起的类卒中发作，初始血糖＜2.8mmol/L或＞22.2mmol/L而后逐渐正常的无其他禁忌证的患者，溶栓是合理的。ESO指出血糖＞22.2mmol/L的患者，静脉溶栓合理。
对于合并糖尿病的患者，中国指南未提及；AHA/ASA不再限制发病3-4.5h合并糖尿病患者的静脉溶栓；ESO对发病前合并有糖尿病的患者推荐使用静脉溶栓。
8.血小板、凝血障碍和抗血栓药物
已知存在血小板减少病史、血小板＜10万/mm3的患者，中国指南认为是溶栓禁忌，另两个指南不推荐溶栓；但对于没有血小板减少病史或溶栓前未知血小板减少的患者，可边启动溶栓边等化验，但化验报告异常时应立即停止。
AHA/ASA指南认为INR＞1.7、APTT＞40s、PT＞15s的情况下不推荐溶栓。凝血障碍的患者，AHA/ASA认为有潜在出血倾向/凝血障碍的患者中的有效性和安全性未知。
使用抗血小板药物，在中国指南考虑为溶栓的相对禁忌；但在另两个指南中，无论单抗还是双抗均推荐溶栓。
口服华法林的患者，INR的临界值是1.7，使用华法林且INR＞1.7或PT＞15s是溶栓禁忌。
AHA/ASA认为静脉溶栓不适用于24h内接受过全量治疗剂量低分子肝素的患者，而预防剂量是可以的；中国指南更加保守，认为24h内使用了低分子肝素治疗性或预防性抗凝的患者均不适合溶栓。
中国指南中48h内使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂为溶栓禁忌。
AHA/ASA认为既往应用新型口服抗凝药或NOAC均不推荐溶栓。
ESO更加详细，规定发病48h内服用新型口服抗凝药且无特异性监测时不建议溶栓；48h内服新型口服抗凝药，抗Xa因子活性＜0.5U/ml或凝血酶时间＜60s时，7/9专家建议溶栓；48h内服达比加群，8/9专家建议idarucizumab和溶栓合并治疗；但对于服Xa因子抑制剂者，不建议andexanet和溶栓合并治疗。
9.既往脑梗病史
中国指南及AHA/ASA指南中3个月内卒中史为禁忌；ESO认为部分经筛选（梗死面积小、发生在1个月以上的梗死、获得良好临床功能恢复）的近3月内发生脑梗的患者建议静脉溶栓。
10.脑出血和脑出血史
急性脑出血肯定是溶栓的禁忌证，溶栓前的CT平扫一定要注意反复仔细看，还要警惕偏瘫后外伤性出血。对于既往脑出血病史的患者，只有ESO相对积极，规定脑出血发病时间长、或者存在明确脑出血病因（如外伤、动脉瘤、特定抗栓药）的脑出血史患者建议静脉溶栓。
11.近期外伤、手术、出血
近3个月内严重头颅外伤史是溶栓禁忌；近14天内未伤及头颅的严重外伤是相对禁忌；近14天内不可压迫部位的重大外伤、手术，不推荐溶栓。
近14天内的大型外科手术是溶栓禁忌，AHA/ASA认为可考虑在挑选过的患者中溶栓，但需权衡出血风险和神经功能获益。近3个月内颅内或椎管内手术史的患者不推荐溶栓。近7天内不可压迫的大血管处动脉穿刺也是溶栓禁忌。
近3周内有消化道或泌尿道出血或活动性内脏出血的患者在中国指南中为溶栓禁忌。AHA/ASA认为合并有消化道泌尿道出血病史的患者溶栓可能获益，但消化道恶性肿瘤或近3周内有消化道出血患者不推荐溶栓。
月经出血在国内指南没有被提及，AHA/ASA指南考虑既往没有月经量过大史，在告知可能会增加经量，妇科会诊后及患者、家属同意的情况下可选择溶栓。
12.合并心脏疾病
急性心梗，中国指南中为相对禁忌；AHA/ASA认为非ST段抬高型心梗、右下壁、左前壁心梗均可以溶栓；ESO中发病6h-7d的患者不建议溶栓，7d-3m内经选择（依据心梗大小、再通治疗与否、超声心动图表现）的患者可考虑溶栓。
感染性心内膜炎是溶栓禁忌，可导致出血风险增加。心包炎在中国指南中未提及，AHA/ASA中对可能导致严重残疾的大型卒中合并急性心包炎的患者可以溶栓。
只有AHA/ASA指南对心内血栓有所提及，认为对已知合并左房/室内血栓的/合并有心脏粘液瘤的/合并有乳头状纤维弹性组织瘤的可能造成严重残疾的大型急性卒中患者，是可以静脉溶栓的。
13.夹层
主动脉弓的夹层不推荐溶栓，为禁忌证。颈动脉颅外段的夹层，中国指南为溶栓禁忌；AHA/ASA和ESO建议溶栓。颈动脉颅内段的夹层，中国指南未提及；其他两个指南均不推荐。
14.合并颅内异常
微出血及白质病变：若脑微出血灶≤10个，建议溶栓；若发病前脑微出血灶＞10，溶栓可能增加症状性颅内出血风险，不推荐。白质病变的患者，目前溶栓不受限。
动脉瘤：未破裂且未经治疗的颅内小动脉瘤（＜10mm）在中国指南中溶栓为相对禁忌，AHA/ASA指南中溶栓可能合理。大的未破裂且未处理的动脉瘤，在中国和美国指南中均为禁忌、不确定。ESO认为合并未破裂的动脉瘤，静脉溶栓合理。血管畸形（海绵状血管瘤、动静脉畸形等）为溶栓的相对禁忌证，证据尚不充分。
颅内肿瘤：合并颅内的轴外肿瘤，比如脑膜瘤、神经鞘瘤，推荐溶栓；但合并颅内的轴内肿瘤，比如胶质瘤，不推荐，出血风险高。
15.癫痫和类卒中样发作
中国指南将癫痫发作后出现的与卒中发生相关神经功能损害列为溶栓相对禁忌，但美国和欧洲指南认为只要与本次卒中相关，可以溶栓。对于类卒中发作，国内指南是相对禁忌；AHA/ASA认为出血风险非常低、推荐溶栓，且反对因完善检查延误治疗。
16.其他情况
妊娠期中重度卒中在美国指南中考虑可溶栓，但产后14天内溶栓的证据尚不充分；中国指南则认为相对禁忌证。存在造影并发症、违禁药物使用在美国指南中是可以溶栓的。
AHA/ASA中镰状细胞性贫血的患者溶栓可能存在获益；合并眼科出血性疾病病史的患者，可以考虑溶栓，但需评估获益与风险；对于大脑中动脉高密度征的患者，溶栓可能存在获益。
小结
临床路径的制定要根据每个卒中中心的情况而定，但规范化肯定是基础，团队协助是助力。把控静脉溶栓禁忌证，做好溶栓患者的筛选，是减少并发症、提高溶栓成功率的有力保障。
本文首发：医学界神经病学频道
本文作者：医学界会议记录组
本文审核：李土明副主任医师
责任编辑：陆离先生