以下文章来源于医阵营，作者医阵营
医阵营.
医阵营是专注于专病患者管理与医生专病能力提升的数字化平台，通过打造“专科医生聚集地”，助力“拓展延伸医价值”，为患者管理和学术交流提供数字化“一站式”解决方案。
指南是临床实践的重要依据。而随着新证据的不断更新，我国重磅发布了《中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南》。新指南有哪些更新要点呢？6月23日，在“中国卒中学会第九届学术年会暨天坛脑血管病会议（CSATISC）”「卒中理论与临床实践」论坛上，来自首都医科医院的董可辉教授围绕“急性缺血性卒中二级预防指南更新要点解读”这一学术专题做了精彩分享。
有效的二级预防策略是减少卒中复发、致残和死亡的重要手段。而新指南的发布，将为临床医生提供了更全面的、更为有力的临床实践规范化指导。董可辉教授围绕危险因素控制、病因诊断评估、非心源性缺血性卒中和TIA抗血小板治疗、药物依从性及长期管理二级预防四个方面进行了精彩解读。详细内容如下：
一
危险因素控制
新指南明确提到七大危险因素（包括生活方式、高血压、高胆固醇血症、糖尿病前期和糖尿病、吸烟、睡眠呼吸暂停、高同型半胱氨酸血症）和卒中的发生和复发密切相关。
1.生活方式
生活方式首次在新指南中独立成篇。新指南围绕饮食与营养、身体活动、饮酒及肥胖等四大主题提出推荐意见。
新指南强调健康饮食，缺血性卒中或TIA患者可适度降低钠和增加钾摄入量，有助于降低卒中复发风险。基于身体状况，进行适度的体力活动。关于饮酒方面，新指南建议缺血性卒中或TIA患者戒酒或减少酒精摄入量。肥胖与卒中密切相关，对于超重和肥胖的患者应通过减重来减少卒中复发风险。
2.高血压
新指南明确指出/90mmHg可作为缺血性卒中/TIA患者启动降压治疗的切点。既往未接受降压治疗的缺血性卒中/TIA患者，发病数天且病情稳定后如果收缩压≥mmHg或舒张压≥90mmHg，如无绝对禁忌，可启动降压治疗。而既往有高血压病史且长期服药的缺血性卒中/TIA患者，如无绝对禁忌，发病数天且病情稳定后可以重新启动降压治疗。
与指南相比，新指南新增了二级预防积极的血压控制目标，以降低卒中复发风险：在保持患者可以耐受的情况下，推荐收缩压降至mmHg以下，舒张压降至80mmHg以下（Ⅰ级推荐，B级证据）。
3.高胆固醇血症
新指南指出，LDL-C达标始终是血脂管理的核心。基于年发表的TST研究，新指南强调将LDL-C水平控制在1.8mmol/L及以下或将LDL-C水平降低50%及以上，以降低缺血性卒中和心血管事件风险。
另外，新指南新增了极高危缺血性卒中的定义；精细化患者分型，强调更多患者达标；对于未达标者要及时启动联合治疗，同时强调了需重视依从性，以改善卒中患者临床结局。
4.糖尿病前期和糖尿病
由于HbA1c检测具有操作方便、受应激性高血糖的影响较小等优势，因此新指南推荐卒中急性期应用HbA1c筛查糖尿病前期和糖尿病。
5.吸烟
吸烟可增加卒中及TIA患者的卒中复发风险。新指南推荐：有吸烟史的缺血性卒中或TIA患者均应戒烟（Ⅰ级推荐，A级证据）。无论有无吸烟史，缺血性卒中或TIA患者均应远离吸烟场所，避免被动吸烟（Ⅰ级推荐，B级证据）。
6.睡眠呼吸暂停
研究显示，在卒中患者中，70%的患者合并睡眠呼吸暂停；而对此类患者及时干预有助于神经功能恢复。
7.高同型半胱氨酸血症
高同型半胱氨酸血症与卒中及其他血管性疾病的发生风险增高有关，但尚无证据支持降低同型半胱氨酸水平能够减少卒中复发风险。
二
病因诊断评估
与版指南相比，新指南首次撰写“病因诊断评估”章节。
1.病因分类
与TOAST分型相比，CISS分型的改良不仅使卒中分型更加符合临床实践，也能通过分型加深对卒中病理生理机制的理解和二级预防的指导。新指南推荐：对于缺血性卒中或TIA患者，推荐完善病因分型，指导制订卒中二级预防的最佳策略（Ⅰ级推荐，B级证据）。
2.病因评估相关检查
新指南推荐多种影像学、心脏节律与结构检查、血液学检查用于缺血性卒中TIA的病因评估。
三
非心源性缺血性卒中
和TIA抗血小板治疗
抗血小板治疗是非心源性卒中二级预防的基石。新指南推荐：对于非心源性缺血性卒中及TIA患者，推荐给予口服抗血小板药物而非抗凝药物预防卒中及其他心血管事件的发生（Ⅰ级推荐，A级证据）。
自年CHANCE研究里程碑式地发表，二级预防从此迈入了双抗治疗时代（阿司匹林联合氯吡格雷治疗）。
CHANCE研究亚组分析显示，对于携带CYP2C19功能缺失等位基因的患者，双抗较单抗治疗并不能减少卒中复发风险。年CHANCE-2研究为抗血小板领域基因指导下的精准医学治疗带来了循证证据，基于CHANCE-2研究的结果，新指南做出了新推荐。
由于缺血性卒中三联抗血小板治疗与标准治疗相比，未进一步改善预后。基于此，新指南指出：非心源性TIA及缺血性卒中患者，不推荐常规长期应用阿司匹林联合氯吡格雷或三联抗血小板治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。
四
药物依从性及长期管理
良好的依从性下可带来患者临床结局的改善。荟萃分析显示，我国卒中患者的总体二级预防药物依从性有待改善，其中降脂药物依从性尤为落后。良好的依从性主要取决于医疗服务体系、医院、医生和患者等因素，需要各方共同协作。
希望新指南的发布能高效规范二级预防诊疗，使得更多的患者获得更优的治疗，从而进一步降低我国卒中患者的复发，最终降低我国脑血管病疾病负担。
原标题：《CSATISC
董可辉教授：急性缺血性卒中二级预防指南更新要点解读》