林金秀教授医学界心血管频道
疫情还没有退散，肉却涨了不少……年伊始，新冠肺炎病*的流行给中国添上了一层灰蒙蒙的阴影。截至年3月3日，我国确诊病例达例，累计死亡病例已有例，形势依然严峻。
在疫情肆虐的当下，公园、体育馆、健身房全部歇业，全民闭关居家不外出被视为疫情防控做的最大贡献。猝不及防之下，大家迎来了有史以来最长的春节假期。在这意外的假期间，吃吃喝喝睡睡成了每日生活的全部，从卧室到阳台成了大家每日走过的最远的距离，“葛优躺”也成了居家的标准姿势。
然而一个多月以后，什么都没见增长，只有体重肯定涨了，“镜子里的自己已然不是年前的少年”。对此，网友戏称这种特殊时期的体胖为“疫情胖”。有人初步估算，疫情期间人均普涨2-5斤，多的10斤以上，而这为我国不容乐观的体重行情压上了不轻的一根稻草。01
肥胖，血压不可承受之重！
根据中国家庭营养与健康调查数据推算，年中国肥胖人口只有万，年这一数字增加到1.28亿，年均增长率为38.1%，可谓是爆炸式增长。而从肥胖净人口来看，年我国就已经超过美国（1.1亿人肥胖），成为全球肥胖者最多的国家。
祸不单行，肥胖往往与另一个心血管杀手——高血压并存。有研究显示，高血压患者中超重和肥胖者占76.2%，而高血压合并肥胖比例可达30.5%。
更值得注意的是，高血压合并肥胖患者的血压水平不易达标，而且还容易合并多重心血代谢危险因素，加重了心血管疾病并发症风险。
有研究显示体重指数（BMI）≥35kg/m2的高血压患者心血管死亡风险较BMI正常患者增加2倍多（29.1%vs14.8%），较单纯肥胖患者增加近3倍（16.3%vs6.3%）（图1）。
图1：高血压合并肥胖的心血管死亡风险02
ACEI为基础的复方制剂，一箭双雕！
由于高血压合并肥胖十分常见，而且两者共存会产生1+1＞2的心血管风险，所以对于高血压合并肥胖患者而言，在选择降压药物的同时，除了着眼于血压控制，还需要兼顾减重和对于代谢的影响。
在常用的五大类降压药物中，血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）不仅能拮抗肾脏、血管、脂肪、心脏等脏器和组织的肾素血管紧张素系统（RAS）的激活和降低血压，还可改善胰岛素抵抗、激活代谢性核受体、改善糖代谢、减轻脂肪病变，因此被《肥胖相关性高血压管理的中国专家共识》列为一线推荐药物。
此外，对于高血压合并肥胖患者而言，单一降压药物通常难以使血压达标，超过半数患者需联用两种或以上的降压药物。而肥胖患者常伴高容量及高盐摄入，而小剂量噻嗪类利尿剂能够抑制钠离子在肾脏远曲小管的重吸收，导致尿钠排泄增加，产生利尿作用，所以能够有效排钠和减轻容量负荷。因此，小剂量噻嗪类利尿剂与ACEI联用能够通过多个机制协同降压。
而且《ESC高血压管理指南》也推荐以ACEI+利尿剂的初始联合治疗，且优选单片复方制剂，而培哚普利吲达帕胺就是其中的典型代表，其强效降压和明确心血管获益也已得到大量临床研究的证实。
强效降压：
FALCOFORTE项目纳入了例新诊断、或者既往治疗不达标、不耐受的高血压患者，其中肥胖比例达53.4%，给予培哚普利吲达帕小剂量起始治疗，根据血压可调至全剂量，即每日10mg/2.5mg，随访3个月。
结果显示，血压平均水平从.9/94mmHg将至.3/81.3mmHg，达标率可达87.1%，而且降压幅度与培哚普利吲达帕胺剂量呈正相关，此外不同剂量的培哚普利吲达帕均耐受良好。而另一项FORTISSIMO研究则是以既往血压难以控制的高血压患者为受试对象，其中肥胖比例达63%，给予全剂量培哚普利吲达帕每日10mg/2.5mg治疗，发现2周后血压即有快速、显著下降，降压幅度可达22/10mmHg，且随着随访时间延长血压可得到进一步降低，3个月达标率可达84%。
心血管获益：
Advance研究是迄今为止全球最大规模的糖尿病前瞻性临床研究，纳入了例患者，其平均BMI高达28kg/m2，观察时间长达近5年。结果表明，与服用安慰剂相比，服用“培哚普利+吲达帕胺”治疗的患者，严重大血管或微血管事件风险显著降低9%，心血管病死亡风险显著降低18%，全因死亡风险显著降低14%。
若按此推算，以“培哚普利+吲达帕胺”治疗五年，每66例患者中可避免1例主要大血管或微血管事件，每79例可避免1例死亡。而PROGRESS研究则探讨了培哚普利±吲达帕对既往卒中或短暂性脑缺血发作患者的疗效，结果显示培哚普利±吲达帕胺可显著降低卒中风险达28%。
总结
高血压合并肥胖有其自身的特殊性，在选择降压药物时不仅需