原创常怡勇药聊斋医学界神经病学频道
*仅供医学专业人士阅读参考
高剂量、长疗程的激素治疗虽可能带来较好疗效，但其相关风险不可忽视。
突发性耳聋（SD）是指突然发生的，在数分钟到72小时以内，原因不明的感音神经性听力损失。SD的病因和发病机制目前仍不明确，可能与病毒感染、自身免疫性疾病、内耳血供障碍等因素有关。SD的治疗虽无统一方案，但目前公认的是将糖皮质激素（GC）作为基础用药来治疗[1]。本文就GC在SD治疗中的具体用药细节问题进行总结，以供临床治疗参考。
一、品种的选择
在SD的治疗中，通常选择中效激素甲泼尼龙或长效激素地塞米松。无论是全身用药还是局部给药，二者的疗效并无显著差异[2-3]。口服给药可选用醋酸泼尼松片[4]。
二、给药方式
GC的给药方式分为全身给药及局部给药。全身给药分静脉和口服，局部给药常用的是鼓室注射及耳后注射。
■1.全身给药
全身给药后药物通过血迷路屏障到达内耳，人体对药物的吸收受其生物利用度和通过细胞膜的能力影响。研究认为[5]静脉给药和口服给药的疗效并无明显差异。两种给药方式各有优劣，静脉给药起效快、效果稳定，但存在静脉炎的风险；口服给药方便、经济，但药物吸收易受胃肠道等因素影响，效果不稳定。故可根据患者情况灵活选择。
■2.局部给药
鼓室注射可避开血脑屏障及血迷路屏障，有利增加外淋巴液中的药物浓度。鼓室给药通常不会对耳蜗的结构及功能造成影响，安全性较高[6]，但仍存在不足，一方面有可能导致鼓膜穿孔、中耳感染、眩晕加重等不良反应，另一方面药物容易经咽鼓管流失、降解快，需增加用药次数。
耳后注射给药主要通过两条途径进入内耳：一为循环途径，经耳后的毛细血管、淋巴管吸收入血，穿过血迷路屏障进入内耳；二为渗透途径，通过圆窗膜、卵圆窗、组织间隙等进入内耳。耳后注射虽然安全有效，但是其有效剂量仍需进一步研究。
耳后注射与鼓室注射的效果并无显著差异[7]，一般优先推荐耳后注射。
三、给药时机
虽有研究提出延迟治疗不影响SD治疗的结果，但诸多研究[8]认为，SD患者发病至干预的时间越短，其预后越好，及时的治疗可以防止不可逆的听觉病变。尽管早期给予GC治疗的效果更好，但病程长的患者仍有GC治疗意义，有病程超过一年的患者经GC治疗也有可能恢复部分听力[9]。
四、给药剂量及疗程
SD治疗中全身、局部用药的GC剂量及疗程尚无统一标准。年欧洲、年我国及年美国SD指南的推荐剂量及疗程均不一致。
GC受体在耳蜗螺旋神经节等部位的密度逐渐降低，使用大剂量的GC可以提高治疗效率。但患者血糖水平也会随着GC剂量的增加而升高，对于非糖尿病病人，短期的高血糖也可能诱发糖尿病。高剂量、长疗程的激素治疗虽可能带来较好疗效，但其相关风险不可忽视。
■1.鼓室注射的剂量及疗程
鼓室注射地塞米松浓度越高，持续时间越长、效果越好。初治效果不佳者推荐使用高剂量的GC，但对于初治的轻中度SD患者，可使用低剂量[10]。
临床通过对比不同频次行鼓室注射的疗效发现，每日及隔日一次鼓室注射不仅患者依从性较好，且效果较佳[11]。虽然鼓室注射激素的应用已较广泛，但鼓室注射的频次以及疗程等均未规范，相关研究也较少。所以规范鼓室注射的频次及疗程，还有待进一步研究确定。
■2.全身给药的剂量及疗程
若冲击剂量不能明显提高疗效，较低的不良反应发生率是选择常规剂量的原因。但临床发现超高剂量的氢化可的松可以迅速提高听力水平，且不会增加并发症[12]。全身用药合理增加激素疗程可提高治疗效果，但是GC的副反应和并发症多与药物剂量和疗程相关，故临床应尽量选择最小剂量和最短疗程。虽然不少研究认为大剂量的GC疗效肯定，但SD具有一定的自然恢复率，各项研究均未设置空白对照，故使用大剂量、长疗程的GC的收益是否与风险相当值得进一步探讨。
五、GC与某些药物合用的研究探索
为提高GC的治疗效果，近年临床进行了不少探索。发现GC和某些药物合用较单用GC效果提高。但由于研究质量不高，观察病例较少，增效机理多还不明确，因此，仅供临床参考，作为一种治疗思路还有待进一步研究验证。
■1.GC+前列地尔
前列地尔的增效机理可能是该药作为一种血管扩张剂，通过增加血管平滑肌细胞的环腺苷酸生成，缓解血管内平滑肌紧张程度、抑制血小板聚集、改善内耳血液循环。临床治疗结果显示[13]，GC+前列地尔对SD患者血液流变学、血脂的改善效果更好，且有一定的安全性。
用法是注射用前列地尔干乳剂（5μg/支）10μg，溶于生理盐水mL中，每日1次静脉滴注，连用10天。GC用法同上（以下同，不再另述）。
■2.GC+银杏叶提取物注射液
银杏叶提取物注射液可通过抑制细胞膜过氧化反应，刺激儿茶酚胺的释放，进而刺激前列环素和内皮舒张因子的生成而产生动脉舒张作用，促进耳部血液流动以改善听力衰退等症状[14]。此外，银杏叶提取物注射液可增强红细胞及白细胞的可塑性，促进耳蜗血液循环，从而减轻毛细血管水肿症状，故此治疗SD有效[15]。
临床治疗结果显示[16]，GC+银杏叶提取物注射液可缩短患者的症状改善时间，有效降低患者血清内皮素（ET）、可溶性血管细胞间黏附因子-1（sVCAM-1）及抗内皮细胞抗体（AECA）水平的影响，安全性良好。用法是15ml银杏叶提取物注射液（5ml∶17.5mg）溶于ml的0.9%氯化钠溶液中静脉滴注，1次/d，维持给药1周后评估疗效。
■3.GC+鼠神经生长因子（NGF）
NGF具有稳定钙离子、抵抗氧自由基、减缓神经细胞死亡等作用，能通过修复耳蜗受损血管，增强机体代谢，清除有害物质，减小毛细胞损伤，促进修复，改善耳蜗微循环。临床治疗结果显示[17]，GC+NGF治疗SD效果较好，低频型SD的总有效率和听力提高值更为显著。用法是注射用NGF[18μg（U）/瓶]肌内注射，18μg/次，1次/d，治疗7d。
■4.GC+己酮可可碱
己酮可可碱具有扩张血管、改善周围微循环作用。经过己酮可可碱处理的红细胞，其变形能力大大提高。将其应用于治疗SD患者，可以改善耳蜗微循环的血流并降低纤维蛋白原水平，抑制血栓形成，提高局部缺血区血供，而且不会造成脑内盗血现象。临床治疗结果显示[18]，GC+己酮可可碱治疗SD效果及安全性良好。用法是己酮可可碱0.1g溶于0.9%氯化钠或0.5%葡萄糖ml，静脉滴注，qd，连续治疗14天。可配合维生素B1、甲钴胺等治疗。
参考文献
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本文首发丨医学界神经病学频道
本文作者丨常怡勇药聊斋
本文审核丨李土明副主任医师
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