导语：脑小血管病是指多种因素导致脑内小动脉、微动脉、毛细血管、微静脉及小静脉病变；脑小血管病与年龄关系密切，发病年龄多在45岁以上，随年龄增加患病率逐渐增加，在45岁~80岁人群其患病率可从17.8%上升至95%。
01脑小血管病的发病机制尚不明确，与多种因素相关，患者还需多注意
脑小血管病在磁共振成像中主要表现为，扩大的血管腔隙、新发皮质下小梗死、脑白质病变、微出血、脑萎缩等。研究显示，患者隐匿起病，临床表现多样，如吞咽障碍、认知功能下降、步态障碍、焦虑抑郁等症状。
通过神经病理分类，可将脑小血管病分为6型，小动脉硬化、散发性或遗传性脑淀粉样血管病、遗传性小血管病、炎症或免疫介导小血管病、静脉胶原病、其他小血管病（如放射后小血管病）。脑小血管病目前的发病机制尚不明确，可能与氧化应激、炎性反应、血脑屏障破坏、遗传等因素有关。
与年龄密切相关，脑微出血患病率为24%，随着年龄增长，逐渐增加，60-69岁人群患病率为17.8%，大于80岁可达38%。在国内，缺血性脑卒中25%-50%是由脑小血管病变所引起的腔隙性脑梗塞导致的，高于国外；微出血性脑卒中24%是由于脑小血管病变引起的。
02脑小血管病与吞咽障碍的关系密切，患者会出现不同程度的进食障碍
1、吞咽障碍的概述
吞咽障碍是指食物摄入并由口腔经咽、食管至胃转运过程中发生障碍，导致不能安全有效地进食获取足够的营养和水分的症状，多方面原因均可导致吞咽障碍，如口腔及咽喉部肌肉不受控制或协调性差无法正常进食、认识障碍导致摄食困难等，其发病率高。
正常人群每17人中就有1人存在吞咽相关问题，在卒中患者中发病率为46.3%，头颈部肿瘤患者中达58.4%，根据临床表现将吞咽障碍分为四期，分别为准备期、口腔期、咽期、食管期。正常吞咽调节中枢位于延髓网状结构内，由相互联系的神经细胞群构成，与吞咽相关神经相互协调，起调节吞咽活动的作用，神经一旦受到损伤，吞咽活动也将受到一定程度的影响；在吞咽过程开始后其他活动暂停，直到吞咽完成才会继续进行。
对脑小血管病研究显示吞咽障碍发病率为25%，并且因小血管病变引起吞咽神经损伤增多，吞咽障碍的发病率呈现上升趋势。神经传导通路损伤：吞咽中枢受损导致对吞咽过程的调节异常引起吞咽障碍，以及肢体控制中枢损伤导致肢体运动障碍引起的摄食-吞咽障碍。
脑小血管病起病隐匿临床特异性较差，表现形式多样，早期吞咽障碍表现不明显，MRI作为脑小血管病诊断的“金标准”，可发现扩大的血管腔隙、新发皮质下小梗死、脑白质病变、微出血、脑萎缩等。脑小血管病根据特征性表现和神经影像学标记物，可分为6型：小动脉硬化、散发性或遗传性脑淀粉样血管病、遗传性小血管病、炎症或免疫介导小血管病、静脉胶原病、其他小血管病（如放射后小血管病）。
类型表现不同的患者吞咽功能表现存在差异。吞咽障碍患者选择不同营养方式可能对其预后产生不同影响，因此筛选出可为患者提供充足营养，同时安全性高、副作用小的营养方式变得尤为重要。
2、吞咽障碍的影像学表现
新发皮质下小梗死是脑小血管病常见影像学表现之一，病变波及大脑半球皮质、皮质下结构和延髓的调节吞咽的神经网络等，造成吞咽障碍。皮质下卒中导致皮质核束、椎体外系通路等结构受损，进而导致吞咽障碍。延髓病变临床常见于延髓背外侧综合征。
经过多因素分析发现，较高的国立卫生研究院卒中评分、桥脑梗死和较严重的白质高强度是该类吞咽障碍的危险因素。研究中还发现皮质下梗死多位于基底节区，主要涉及结构为内囊、丘脑、脑桥和半卵圆中心。在卒中严重程度较高、桥脑梗死和严重白质高强度的患者中吞咽障碍发病率高于其他。
脑微出血与吞咽障碍关系密切，当双侧均有出血时更为明显，但微出血点的数目与吞咽障碍无关。脑白质病变在影像学中根据部位可分为侧脑室周围脑白质病变和皮质下脑白质病变。脑白质病变部位神经细胞受损、神经元细胞减少、局部细胞供应的血流量减少，白质连接中断和吞咽中枢（主要为脑干）的传入神经减少，导致假性球麻痹，影响吞咽功能。
白质大量结构疏松破坏而减少多巴胺的产生，导致舌咽神经和颈部副交感神经中物质的表达受限，间接抑制咽、喉和气管上皮细胞咳嗽反射的启动，导致误吸的发生。脑小血管病患者常与精神情感异常、认知障碍、以及痴呆有关，在其导致的吞咽障碍的机制研究较少。
白质出现异常将导致吞咽相关结构参数的改变，其中研究发现白质病变的程度与经口进食咀嚼时间有关，当左侧大脑半球损伤时，患者多表现为咀嚼不充分，无法形成食团，出现口腔期的吞咽障碍。随着皮质球束在白质病变中的参与，吞咽过程中咽喉部时间逐渐增加，此外喉上抬不足也与皮质球束有关。
脑萎缩是神经变性的标志，伴随痴呆的整个过程，是肺炎和误吸的相关危险因素，与吞咽障碍有关。在严重皮质脑萎缩的老年患者中吞咽压力低于无脑萎缩者，并且白质病变患者吞咽时间较长；脑萎缩作为神经变性的标志，可能增加吞咽障碍的风险，其患下呼吸道感染的风险明显更大，这些严重脑萎缩者第一次发作的时间也明显缩短。
脑萎缩导致患者出现认知障碍、情感障碍、共济失调等一系列症状，这些症状对吞咽障碍产生的影响，主要表现在准备期、口腔期等时期。在治疗吞咽障碍的同时必须