围术期脑卒中概述
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年，世界卫生组织（WHO）对脑卒中定义为突然出现的局部或全脑功能障碍，并持续超过24小时或引起死亡，无其他明显的血管性致病因素。据年和年的WHO数据报告，脑卒中在所有死亡原因中全球排名第二。
年，Anesthesiology刊文将围术期脑卒中定义为发生在术后30天内的明显脑卒中、短暂性脑缺血发作（TIA）或隐匿性脑卒中；年，美国麻醉与重症神经科学学会（SNACC）在JNeurosurgAnesthesiol发布题为“TheSocietyofNeuroscienceinAnesthesiologyandCriticalCare”的共识指出，围术期脑卒中定义为在术中或术后30天内发生的缺血性或者出血性脑梗塞。
流行病学
围术期脑卒中并非传统印象中的非常罕见的并发症，其发病率与手术类型相关，心血管手术和神经外科手术高发。单纯脑卒中患者的死亡率约为10%，而围术期发生脑卒中后患者死亡率大于25%。
隐匿性脑卒中无临床显著神经功能受损症状与体征，或神经受损症状非缺血病灶引起，但神经影像学检查有异常改变，其发病率8.9%～32.5%不等，远高于非隐匿性脑卒中。心血管手术相关的隐匿性脑卒中发病率约为31%，非隐匿性脑卒中约为2.4%；脑血管成形术和支架置入术（CAS）相关的隐匿性脑卒中和非隐匿性脑卒中发病率分别为44%和5.3%；颈动脉内膜剥脱术（CEA）相关的发病率分别是10.7%和2.8%；非心脏、非神经外科手术后隐匿性脑卒中的发病率约为10%。
病理生理过程
缺血性脑卒中 缺血性脑卒中的病理生理过程主要包括①血栓形成：全身炎症反应、血液高凝状态；②心源性栓塞：房颤，心脏大血管手术操作；③贫血相关性组织缺氧：贫血时血液携氧能力下降，容易导致组织氧供需失衡；④出血量大的患者脑卒中风险增大
出血性脑卒中 主要发生于未受控制的高血压、脑血管畸形、抗凝或抗血小板治疗，发生率仅1%～4%。因此，围术期脑卒中多为缺血性脑卒中。
临床表现及诊断
脑卒中的临床表现为面瘫、口角歪斜、肢体无力、言语不清，若患者在院外发生以上表现应当迅速求助。脑缺血治疗窗为缺血发生后3～6小时，预防、早期诊断及适当处理对脑卒中非常重要。但是围术期脑卒中早期诊断困难，全麻患者诊断更为困难。心脑血管手术围术期脑卒中的发生率最高，在冠状动脉旁路移植术（CABG）中，影像学诊断术后3天发生率为27.6%，但明确临床诊断的仅3.1%。由于未能尽早诊断，围术期脑卒中死亡率可能是非手术患者脑卒中的8倍。对于全麻患者，苏醒延迟可能是发生围术期脑卒中的首发线索。
围术期脑卒中危险因素及管理
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围术期脑卒中的危险因素众多，不可改变的因素主要包括年龄，女性，脑卒中史或TIA发作史，偏头痛，房颤，高风险手术类型（心血管手术、颈内动脉剥脱术、烟雾病血管旁路术、颅内动脉瘤夹闭术、血管手术、胸科手术、移植手术等），但是对于一些可改变的高危因素，麻醉科医生可以在术前、术中、术后进行相应管理。
术前抗凝药物管理
围术期要权衡患者出血与栓塞的风险，对于动脉栓塞风险高而出血风险相对小的患者，术前应继续抗血小板治疗。对于静脉栓塞风险高如CHADS2评分达3分以上的患者，在术前停用口服抗凝药的同时，应进行低分子肝素桥接治疗。
对于心血管手术，术后早期使用阿司匹林可减少心脑肾等脏器的缺血性风险（NEnglJMed，）；但是对于非心血管手术，POISE-2研究表明术前和术后早期使用阿司匹林对血栓事件发生率没有影响，出血事件反而增加（NEnglJMed，）。一项荟萃分析显示，围术期对非心脏手术患者行抗血小板治疗，虽对血栓事件的发生影响不大，但出血风险较小，这提示我们对一些不能中止抗血小板治疗的患者，围术期继续抗血小板治疗是安全的。
术中管理
全身麻醉和局部麻醉在围术期脑卒中发生风险上未显示出明显差异。脑电图等监测技术在监测围术期脑缺血方面优缺点并存，当术中经颅多普勒超声（TCD）监测到大脑中动脉血流减少、脑电双频指数（BIS）突然下降、脑氧饱和度（rSO2）降低、Conview监测到爆发抑制等需要警惕脑卒中。
血压管理 有研究表明，术中收缩压（SBP）或平均动脉压（MAP）低于基线血压的20%以下，与非心脏手术术后脑卒中相关（Anesthesiology，）。因此，术中麻醉科医生需尽量将患者血压稳定在基线血压水平。
血糖管理 高血糖与心脏术后脑卒中发生率增加相关，SNACC相关指南指出，对于围术期脑卒中高风险患者而言，应该密切监测其血糖，最好控制在60～mg/dl（3.3～10.0mmol/L）之间。
β受体阻滞剂 一项在年发表于TheLancet的POISE研究共纳入8,例非心脏手术患者，研究发现给予美托洛尔可增加脑卒中［（3.1%）对97（2.3%）］和死亡的发生率［41（1.0%）对19（0.5%）］。研究中美托洛尔用量较大，可能与心率慢和低血压有关。
另一项在年发表于Anesthesiology的回顾性研究共纳入57,例非心脏手术患者，研究表明，术前使用美托洛尔可增加患者围术期脑卒中风险近4.2倍，术中使用美托洛尔可增加患者围术期脑卒中风险近3.3倍。年JACC中一篇文章的结果显示在非心脏手术术前1天开始使用β受体阻滞剂可减少非致命性心梗的发生，但可增加脑卒中的发生率。总之，目前主流观点推荐，既往使用过β受体阻滞剂的患者围术期可以继续应用，而既往没有使用过β受体阻滞剂的患者，不主张大剂量应用。
术后管理
仅5%～15%的脑卒中发生在术中，大多数发生在术后至少24小时，因此，麻醉科医生和手术医生均应当重视高危患者可能发生的术后脑卒中。当急性缺血性脑卒中（AIS）发生后，我们应权衡溶栓治疗的出血与获益。对于符合条件的脑卒中患者，静脉阿替普酶溶栓越早越好（0～3小时）；3～4.5小时内静脉阿替普酶治疗弱推荐；症状发作超过4.5小时的AIS，不推荐静脉阿替普酶治疗；但也有研究显示，即使在6小时内进行溶栓治疗，也可显示临床获益。目前，导管取栓在一些“精选”的病例（前循环近端血管闭塞，梗死灶小，侧支循环中等-良好）中显示了良好的效果，改善了患者预后，降低了死亡率。需要注意的是，术后脑卒中患者行溶栓治疗发生手术部位出血的总体风险低，但对于大手术及近期手术发生手术部位出血的风险较高。对这些患者行阿替普酶溶栓治疗应进行个性化的风险评估。
小结
综上，刘存明教授指出，术前麻醉科医生需要重视围术期发生脑卒中的高危患者，优化可改变的致病因素；术中重视高危手术风险，进行精细化麻醉管理；术后对发生脑卒中患者进行个性化治疗决策。
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