作者：安徽医院（蚌医院）神经内科王本孝
来源：卒中与神经疾病年2月第22卷第1期
脑微出血（cerebralmicrobleeds，CMBs)是脑内微小血管病变所致的一种脑实质亚临床损害，以微量血液外漏为特征。CMBs多无明确相关症状和神经系统体征，且常规头颅CT和MRI检测对其不敏感，故较少引起临床医师重视。近年来，随着医学影像学的快速发展，如磁共振梯度回波T2加权（gradient-echoT2WI)和三维快速场回波磁敏感加权成像(three-dimensionalfastfieldechosusceptibilityweightedimaging，3I-FFESWl，简称SWI)等技术的推广应用，CMBs在脑血管病研究中越来越多，其中有关CMBs对脑血管病的治疗与预防及对认知功能影响的研究成为焦点，本研究就CMBs及其相关临床问题的研究现状综述如下。
CMBs的定义与诊断
CMBs由Scharf等在年最早描述了，在脑血管疾病患者中通过MRI的T2加权相（T2WI)检测到小的、无症状的“出血性腔隙”。年Offenbacher等把这种GRE-T2WI上显示的直径5mm的脑实质低信号或者信号缺失定义为CMBs。目前大多数学者将其定义为GRE-T2WI在非脑沟区（避免与小血管流空效应混淆）发现的低信号病灶，其直径为2?5mm，周围无水肿，目前对于微出血病灶的精确直径并未统一，其上限一般为10mm。SWI使用GRE序列，3D采集方式，具有高空间分辨率，结合相位信息，对组织磁化率差别非常敏感。国内任慧鹏等研究证实使用SWI较GRE-T2WI发现CMBs的数目明显增多，且应用SWI还会提高检测的敏感性。目前认为SWI是检测CMBs最敏感的方法。CMBs灶内含有大量含铁血*素，可以显著改变周边磁化率，在SWI影像上表现为明显的低信号暗区。但需排除血管间隙、软脑膜的含铁血*素沉积、海绵状血管瘤、苍白球钙化、动脉粥样硬化钙化斑及血液流空影等。
CMBs的发病率
CMBs可发生于各类脑血管病患者甚至健康老年人。Poels等研究显示正常社区人群CMBs的发生率约为10%，而且间隔3年后复查很少有数量减少，开始检查时存在CMBs者较没有者3年后数量增加的风险达5倍多。一项研究对荷兰鹿特丹港市例老年人（平均年龄68.5岁）行MRI检查（次检查间隔时间3.4年），检测其CMBs发生率，发现CMBs2次检查的发生率分别为24.4%和28.0%，其中85例（0.2%)发生新CMBs，且开始检查时有CMBs者与无CMBs者2次检查时新CMBs的发生率分别为25.1%和5.1%。Jeerakathil等研究显示，在平均年龄为64.4岁的名健康受试者中CMBs的总检出率为4.7%，出血性脑卒中患者CMBs发生率约为60%，缺血性脑卒中患者约为34%，阿尔茨海默病（Alzheimer’sDisease，AD)患者约为20%，而在健康人群中约为5%，并且CMBs的发生率随着年龄的增长而增高。
CMBs的危险因素
CMBs反应了一种潜在的微观病理-血管旁含铁血*素的沉沉积。CMBs的发生原因尚不明确，但许多研究揭示了高龄、高血压病、脑出血、脑梗死、低胆固醇水平及脑白质病变与CMBs相关。Pocls等对例社区人群进行了CMBs风险因素评估，结果显示CMBs的流行率随年龄的增长而增加，心血管病风险因素、腔梗的存在、脑白质病变与深部白质和幕下分布的CMBs相关。国内高中宝等对例住院患者CMBs危险因素分析研究显示，年龄、高血压病、脑出血史及脑梗死史是CMBs的危险因素。老年患者CMBs的检出率为39.2%，且随年龄增长逐渐增高。90岁以上患者CMBs的检出率是60-69岁的2倍，高龄可能是CMBs发生的独立危险因素。Lee等对例脑卒中和短暂性缺血发作患者CMBs进行了长期MRI随访（间隔1年），发现因小血管闭塞、脑出血、脑白质病变所致的脑卒中与CMBs的增加相关，而低密度脂蛋白高水平则与CMBs的减少相关，糖尿病是CMBs发生的保护因素。既往研究认为，CMBs的发生与炎性反应无关，但最近研究表明，CMBs患者基质蛋白酶-9(MMP-9)水平明显升高，提示炎性反应也参与了CMBs的形成。
CMBs与相关疾病的关系
CMBs与高血压病
Sun等对例急性缺血性脑卒中患者进行了MRI检查，发现伴CMBs者例（27.6%)，其中62例无高血压病，结果显示无高血压病者CMBs发生率明显低于有高血压病者。Grcgoirc等研究发现收缩压是CMBs发展的最强预测因素，该研究对21例缺血性脑卒中和短暂性缺血发作患者进行随访MRI检查（平均间隔达5.5年），结果发现平均收缩压水平明显预测了第2次MRI检查时新CMBs数量的增加，这说明很好地控制血压可能会减少新CMBs的发生。SWI对于血压相关的小血管的CMBs较敏感，CMBs常被发现于深部基底节和皮质下白质，组织学上代表吞噬含铁血*素的巨噬细胞脑小血管旁的局部积聚，提示先前有过血液外渗，常与相应区域的症状性出血相关。
CMBs与脑梗死
CMBs与缺血性脑卒中的关系一直未得出明确的结论，大多数研究表明CMBs是缺血性脑卒中的一个重要危险因素，甚至有研究显示健康老年人群中CMBs的存在与后期的脑梗死也有相关性。还有研究表明曾患脑梗死的患者伴有CMBs时发生脑梗死的概率反而比脑出血更大。Fluri等研究了例短暂性缺血发作患者的CMBs存在情况，所有患者均在短暂性脑缺血发作24h内行MRI检查，结果发现26例患者（14.8%)存在CMBs，例中有7例在3个月内发生脑梗死，7例中4例有CMBs，4例中有3例脑梗死前伴有MRIDWI显示病变，余3例无CMBs；结果还显示CMBs阳性患者比CMBs阴性患者有更高的风险在3个月内发展为脑梗死，CMBs阳性患者伴有急性缺血病变比既无急性缺血病变又无CMBs者有更高的脑卒中风险，可见单纯的CMBs或合并急性缺血病变可能增加缺血性脑卒中的风险。
CMBs与脑出血
目前，许多研究视CMBs为脑出血的预测因素。Green-berg等研究了94例脑叶出血的患者，发现（15.8±5.6)个月后2次MRI检查，新的CMBs的发现预测了后期症状性脑出血风险的增加。还有研究指出动脉粥样硬化患者CMBs与脑内血管反应性下降相关，而研究中腔隙性脑梗死的存在和脑白质病变则未见相关性。此外，Guo等研究发现动静脉畸形病变内微出血与脑出血风险的增加有关，病变内微出血可作为动静脉畸形破裂风险评估因素之一。可见CMBs有可能增加脑出血的风险。
CMBs与认知功能
以往认为CMBs没有症状，近年来，随着CMBs检出率的提高及对其广泛的研究，CMBs逐渐被认为是小血管疾病的另一种表现，且与认知功能障碍有关。Grcgoirc等对55例首次诊断脑卒中患者的CMBs和认知障碍的相关性进行研究分析，其中13例因死亡未能行随访检查，26例同意神经心理学评估，其中21例做了2次MRI随访（平均间隔为5.7年)，结果发现首次检查时存在CMBs组较不存在CMBs组在随访评估中额叶执行功能障碍更明显，且首次检查时存在CMBs者预测了在随访检查中的额叶执行功能障碍表现，说明脑卒中发现CMBs对患者长期认知功能后果有预测意义。国内张伟等对例脑卒中患者回顾性分析发现，CMBs及其数量与认知功能损害密切相关，CMBs数目越多，认知功能损害越显著。
CMBs与抗血小板、抗凝、溶栓
目前，脑梗死主要的治疗方法有抗血小板聚集、抗凝、溶栓等，但对于脑梗死伴CMBs患者，在预防及治疗上有无特殊差异是临床上不可忽视的问题。
CMBs与抗凝治疗
CMBs的存在是否会增加抗凝治疗所致的脑出血风险，这也是临床医师