一项THALES试验的结果表明，在轻度中风或高风险短暂性脑缺血发作（TIA）患者的治疗中，与单独使用阿司匹林相比，使用替格瑞洛（替格雷洛，AstraZeneca）加阿司匹林进行一个月的双抗治疗可减少致残性中风的发生率。
今年早些时候发表在《新英格兰医学杂志》（NEJM）上的THALES试验的主要结果显示，尽管伴随出血事件的增加，但在治疗上，与单独使用阿司匹林相比，联合使用替格瑞洛和阿司匹林可在30d内降低中风或死亡的主要结点。
就风险和益处而言，主要结果显示，每名患者中服用阿司匹林的基础上再加替格瑞洛治疗，可以预防11例中风或死亡的情况出现，而代价则是4例严重的出血事件。
目前的探索性分析侧重于试验中发生的中风的严重程度，在11月7日在《美国医学会神经病学杂志》上在线发表，以配合其在年欧洲中风组织-世界中风组织（ESO-WSO）会议上的介绍。
结果显示，与单独使用阿司匹林相比，替格瑞洛加阿司匹林显著降低了30d内致残性卒中或死亡的风险（4.0%：4.7%），并且随后（以改良Rankin量表分布的移位分析的)缺血性卒中后的总残疾负担显著降低了23%。
“关于致残性中风的新讯息里，强调了在短暂性脑缺血发作或轻度中风后，能迅速让患者接受双重抗血小板治疗的重要性，”THALES试验的主要研究人员、ClayJohnston博士说道。
奥斯汀德克萨斯大学戴尔医学院院长Johnston补充道:“替格瑞洛的这种（降低中风致残的）果令人十分放心，并且效非常好。另外，在NEJM中THALES出版物的一篇附带社论却错误地认为，替格瑞洛并没有降低致残性中风的风险。因此能够用这些新数据来纠正这种误解。”
探索性分析的主要作者、法医院神经病学教授PierreAmarenco博士补充说:“主要结果表明，在阿司匹林的基础上使用替格瑞洛可以减少中风，但现在我们得到了显示致残性中风减少的新信息。显然，这些是预防中风最重要的环节。这些中风会影响患者的功能。”
THALES试验包括名患有非心源性、非严重缺血性卒中（国立卫生研究院卒中量表评分≤5)或高危短暂性脑缺血发作的患者，其中名患者在30d内记录了改良的Rankin量表（mRS）功能评分。
他们在症状出现后24h内被随机分配到替格瑞洛（突击剂量mg；随后90mg，每天两次，持续1个月）或安慰剂组。所有患者均接受阿司匹林(第1天毫克至毫克，随后1个月每天75mg~mg)。
在新的分析中，在替格瑞洛被随机分配的名患者中，有名（4.0%）和随机分配给安慰剂的名患者中，有名（4.7%）出现致残性卒中（mRS大于1）或30d内死亡的时间（风险比为0.83；P=0.04）。复发性卒中患者的mRS顺序分析显示，复发性缺血性卒中后残疾负担的转移有利于替格瑞洛（优势比，0.77；P=0.）。与残疾相关的因素包括基线NIHSS评分为4-5，同侧狭窄至少为30%，亚洲种族/民族，年龄较大，收缩压较高。
关于目前的结果与NEJM主要论文中报告的两组相似残疾发生率（mRS1）的观察结果相比如何时，约翰斯顿解释说，原始论文中的结果着眼于整体人群的残疾，而不仅仅是那些在随访期间继续中风的人。
“看待整体残疾的问题是，大部分残疾实际上来自指数中风（导致患者被纳入试验的中风）。这产生了很多噪音，掩盖了减少新中风致残的好处，这是我们真正关心的事情，也是新论文的主题”他评论道。
替格瑞洛现在成为第二种在小中风和高危短暂性脑缺血发作人群中显示出优于阿司匹林的抗血小板药物。氯吡格雷在POINT试验中以及在类似人群的中国CHANCE试验中也显示出主要缺血事件的减少。
然而，Amarenco指出，到目前为止，在一项试验中，唯一被证明能减少轻度中风/高风险TIA人群中致残性中风的治疗方法是阿司匹林。
“氯吡格雷的机会试验和点试验并没有显示出单独的致残性中风的减少，但是当这些试验结合在一起时，这是观察到的，”他指出。
“临床医生现在必须在替格雷洛和氯吡格雷之间做出选择”他说，“我们还没有进行面对面的比较，但替格瑞洛对所有患者都有效，而氯吡格雷对携带功能缺失基因的大型亚组患者可能没有那么有效，这些患者约占西方人口的20%，亚洲人口的40%。”
“在中风的急性期，知道抗血小板药物立即有效是非常重要的，因为复发事件的风险在最初的几个小时和几天内最高。”
Amarenco承认，医院可能会因为成本而倾向于氯吡格雷，因为它是通用的，所以比替卡格雷便宜得多。“但我们只讨论30d的治疗，所以费用不是太大的问题”他指出。
美国食品和药物管理局（FDA）刚刚在上周根据THALES的研究批准了替格雷洛在这种适应证中的使用。
“这是一个好消息，血管神经学家现在有了一个新的参与者来减少这些患者未来的中风，”Amarenco说。他补充说，氯吡格雷不被批准用于这种适应证，但在美国心脏协会/美国中风协会指南中建议使用。
Johnston博士也是氯吡格雷POINT试验的首席研究员，他建议让患者接受双重抗血小板治疗比过多担心使用哪种药物更重要。他指出：“我认为我们可以使用阿司匹林加替格雷或氯吡格雷。在POINT中，对禁用中风的影响并不显著，但在POINT和CHANCE相结合的荟萃分析中，这种影响确实达到了显著性，”他说：“如果没有面对面的数据，在替格雷洛和氯吡格雷之间做出选择是很困难的。研究人群的差异使得直接比较试验变得不明智。”
Johnston博士顿指出，在他们的研究人群中，氯吡格雷试验都不包括中度中风（NIHSS评分为4和5）。“我们只有这个重要群体的替格瑞洛数据，该群体占泰勒斯研究人群的30%，”他指出。他补充说:“一些人担心氯吡格雷在大量未将其代谢为活性形式的亚组患者中的有限疗效，但另一方面，氯吡格雷更便宜（尽管21~30d的疗程可能没有那么昂贵），并且在联合阿司匹林方面有更多的数据。”Johnston博士说，替格瑞洛对这一新适应证的批准是“让人安心的”，并且“鉴于出血的风险，为从业者提供了一些空气保护”。他补充说:“我们不介意美国食品和药物管理局在POINT之后提交的报告，因为这是一项由美国国立卫生研究院赞助的试验。制药公司通常出于营销目的优先考虑监管批准，但他们的兴趣有限，因为氯吡格雷已经超过了其专利期限。”成本效用分析尚不可用，但约Johnston博士指出:“我怀疑这两种药物都将有实质性的好处，并节省成本。中风费用昂贵，尤其是致残中风。”
约翰斯顿说，更重要的信息是:“尽快让这些人接受双重抗血小板治疗。太多的患者在症状出现后没有立即得到正确的治疗。我们在这里有很多工作要做。”
他指出，移位分析给出了最具临床相关性的结果。
“虽然替格瑞洛组中定义为mRS1的致残性中风患者的数量较低，但我更感兴趣的是对更严重残疾水平的影响——那些mRS评分为3或更高的患者。这些是我们真正想预防的残疾。从轮班分析分布来看，我们可以看到这些更严重的残疾随着替格瑞洛而减少。”
Spence认为，通过更好地控制血压，双重抗血小板治疗的效益/风险比可以进一步提高。“在这项研究中，严重出血的绝对风险较低，但在我看来，大多数严重出血可以通过更好地控制高血压来预防，因为替格瑞洛组28例严重出血中有20例是颅内出血，通过良好的血压控制可以显著减少颅内出血。“在我看来，双重抗血小板治疗增加出血风险不应被视为不可避免；如果有更好的医疗保健，它实际上是可以消除的。”
另一位外部评论员，英国牛津大学神经病学教授、FRCP博士，PeterRothwell博士，也认为这是一篇重要的论文。“NEJM的主要报告提供了关于总体残疾的数据，但没有明确分析替格瑞洛加阿司匹林对致残性复发性中风的影响，但所有患者的残疾主要由非血管性疾病前残疾和初始随机前中风的影响决定。替格瑞洛加阿司匹林极不可能改变这些审前因素。治疗唯一能改变的是任何治疗后复发中风的严重程度，它做到了。”“有证据表明阿司匹林加氯吡格雷对致残性复发性卒中有同样的效果。所以我们现在知道替格瑞洛加阿司匹林也有这种效果，这有助于考虑两种治疗策略的相对优点，”Rothwell博士补充说。
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