一、颅内外动脉狭窄或闭塞的诊断、侧枝循环建立情况
TCD最显著的优势是迅速无创诊断缺血性脑血管病患者有无脑动脉狭窄或闭塞，并可以判断侧枝循环的建立情况。对于脑梗死或TIA的患者，病变血管以及侧枝循环情况的不同直接决定了患者应该采用什么治疗方案、未来病情可能发展的方向以及预后如何。
因此与CT相同，TCD目前已经成为缺血性脑血管病的常规检查项目。
1、颅内动脉狭窄的诊断：
颅内动脉狭窄是根据血流速度（流速增高）、频谱形态（频带增宽、层流破坏、低频增强）、血流声频（血管壁及周围软组织的振动）以及阶段性血流改变等特征综合分析。
TCD可以早期发现血管狭窄，评估狭窄的部位、程度及血管储备情况，为高危人群争取时间选择动脉内膜剥脱术或支架置入术，防治卒中进展。目前国际上关于颅内动脉狭窄的诊断标准以及狭窄程度的诊断标准都不统一。采用不同的血流速度评估狭窄程度具有不同的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值。
目前对大脑中动脉是否存在狭窄的判断标准相对统一，标准如下：①血流速度增快：大脑中动脉Vscm/s；②血流频谱紊乱（频窗消失，涡流伴杂音）；③双侧大脑中动脉血流速度不对称﹥30％（这一标准应用前提：其它动脉是正常的）。大脑中动脉狭窄程度的判断标准不统一，需要综合流速、频谱形态、狭窄近段和远段血流的改变情况等多个信息综合判断。通过反复和MRA、CTA、DSA比较，我们总结出自己的判断标准，供大家参考：①轻度狭窄：＜50%，Vs-cm/s,少许涡流；MRA上表现信号减少，DSA上表现造影剂变淡；②中度狭窄：50-69%：Vs-cm/s，伴涡流；MRA上表现信号中断，但远端分支显影无明显改变，DSA上表现管径变小；③重度狭窄：70-99%，Vs＞cm/s，伴涡流，湍流，或者狭窄以远有低搏动出现均判断为重度狭窄。MRA上表现信号中断，远端分支显影变淡，DSA上表现严重狭窄，远端充盈延迟。
2、颅内动脉闭塞的诊断：
大脑中动脉急性闭塞是指心脏栓子或颈动脉斑块脱落形成的动脉-动脉栓子导致的大脑中动脉主干突然堵塞。通常发病急、症状重、常出现大面积脑梗塞。
大脑中动脉慢性进展性闭塞定义为：大脑中动脉粥样硬化→动脉管壁增厚→粥样硬化斑块形成，管径缩小→动脉轻度狭窄→动脉中度狭窄→动脉重度狭窄→动脉亚闭塞→完全闭塞，即在动脉粥样硬化斑块基础上，经年累月狭窄不断加重最后完全闭塞；由于动脉狭窄程度逐渐加重，所以通常侧枝循环建立充分，患者症状轻微，仅表现肢体无力、发麻，甚至完全无症状。
（1）急性大脑中动脉闭塞的TCD诊断
急性大脑中动脉闭塞通常有临床症状，因此在提供临床病史情况下：a经颞窗可以检测到大脑前动脉及大脑后动脉血流信号；b唯独没有大脑中动脉信号；c且大脑前动脉或大脑后动脉血流速度代偿性增快。
（2）慢性大脑中动脉闭塞的TCD诊断
在临床工作中我们发现慢性大脑中动脉闭塞的患者远远多于急性闭塞的患者，因为临床症状不典型，TCD上可以检测到低平的血流信号，所以诊断也较难。TCD诊断慢性大脑中动脉闭塞的标准如下：①大脑中动脉主干血流低平；②在大脑中动脉水平可探及多条血流速度不同、频谱形态各异的血流信号，提示新生血管形成；③大脑前动脉和/或大脑后动脉血流速度代偿性增快。
我们诊断MCA慢性闭塞的体会：①发现一侧MCA的收缩期血流速度相对减慢，只有对侧MCA、同侧ACA的1/2，和/或同侧PCA的1/3流速时，就应该高度怀疑此MCA是否可能慢性闭塞了。如果能结合头CT或MRI，在该MCA供血区有分水岭梗死或内囊区多个小梗死灶（属于侧枝循环的终末枝供血区），就更支持MCA慢性闭塞的诊断；②患侧MCA收缩期血流速度的绝对值应该仅做为参考指标，不能因为收缩期血流速度在正常值范围（﹥70cm/s）就排除MCA慢性闭塞的诊断，对于诊断最有价值的指标是脑血流次序的改变；③探测角度、连续深度探测很重要。
二、颅外动脉狭窄或闭塞的诊断、侧枝循环建立情况
颈内动脉病变的诊断包括病变部位（颈内动脉的哪一段）、病变程度、病变范围、侧枝循环情况。每一段病变TCD的表现不完全相同，我们以颈内动脉颅外段严重狭窄或闭塞为例说明TCD对颅外动脉病变是如何诊断的：①患侧大脑中动脉、大脑前动脉、颈内动脉终末段、虹吸段血流速度相对减慢，搏动指数减低；②压颈试验证实患侧大脑中动脉的血供部分或全部来源于对侧颈内动脉，也说明前交通动脉开放；③大脑后动脉、椎动脉、基底动脉血流速度代偿性增快，可探及开放的后交通动脉血流信号；④眼动脉血流反向，频谱颅内化，说明颈外动脉-颈内动脉之间侧枝开放。
我们诊断颈内动脉严重狭窄或闭塞的体会：①在常规TCD检查时如果发现一侧ACA流速增快，PI值低于同侧MCA，应注意对侧颈内动脉病变的检测；②病变不论是位于眼动脉发出之前还是之后，虹吸段血流速度均明显减慢，但是后者搏动指数显著高于前者，因此凭借搏动指数的改变可以将颈内动脉的病变部位准确地定位到眼动脉发出之前或之后,提高了TCD对颈内动脉病变诊断的精确性。另外经眼窗检测虹吸段能弥补一部分颞窗穿透不良患者的检查。因此,疑诊颈内动脉严重狭窄或闭塞的患者应该常规检测颈内动脉虹吸段血流情况；
三、烟雾病
TCD应用后，发现烟雾病和烟雾综合征并不是少见病，烟雾病患者的症状与体征是由于颈内动脉狭窄导致脑血流改变造成的。一般来说，主要可分为两方面的临床表现：一是脑缺血（如：脑梗死、TIA和癫痫发作），另一类是由于容易破裂的烟雾血管粟粒型动脉瘤造成的脑出血，或梗死后出血性转化，或硬脑膜代偿血管的膨胀引起的头痛。因为早期烟雾病表现常不典型，特别是有的患儿仅表现头痛、哭闹时肢体无力或者高兴时手麻等非特异的表现，所以常被忽视。目前，有经验的TCD操作者可以比较准确的诊断烟雾病或烟雾综合征，使很多烟雾病患者在早期即可被诊断。
烟雾病：脑底异常血管网病是双侧颈内动脉终末段及大脑前、中动脉起始部进行性狭窄或闭塞，以及颅底软脑膜、穿通动脉形成细小密集的吻合血管网为特征的脑血管疾病。脑血管造影显示密集成堆的小血管影像，酷似吸烟时吐出的烟雾，故又称烟雾病（Moyamoyadisease）。好发于两个年龄段少年型（5～10岁）及成年型（30～45岁）。
烟雾综合征：慢性颅内动脉闭塞性病变也可出现增生的异常动脉，似Moyamoya病，其原因有动脉粥样硬化、放射线照射、自身免疫性动脉炎等，称为“Moyamoya综合征”。
TCD改变主要表现为（1）双侧颈内动脉动脉终末段、大脑前动脉、大脑中动脉狭窄或闭塞改变；（2）在前循环水平可探及多条血流速度、频谱形态和方向不同的血流信号，很难分清血流来源和去向，考虑为颅底新生的血管；（3）如果OA参与供血，则OA血流方向正常，频谱颅内化；（4）如果ECA参与供血，则在其某些分支如颌内动脉
和面动脉可以检测到颅内化血流频谱。
四、锁骨下动脉盗血综合征
锁骨下动脉盗血综合征（SSS）是指一侧锁骨下动脉或无名动脉在椎动脉的近心端显著狭窄或闭塞，因虹吸作用引起同侧椎动脉血流逆流入锁骨下动脉，对侧椎动脉血流也部分被盗取，经患侧椎动脉进入锁骨下动脉，供应患侧上肢，从而引起椎-基底动脉供血不足症状。
锁骨下动脉盗血时，TCD可提供盗血程度、途径、参与盗血的动脉等，是DSA所不能提供的血流动力学的资料。当一侧锁骨下动脉狭窄进展到一定程度，导致锁骨下动脉与Willis环动脉内压力平衡破坏，就会出现盗血现象，TCD对血流方向非常敏感，根据狭窄同侧VA血流频谱和方向的改变，盗血程度可分为：窃血I期（VA收缩期有切迹）；窃血II期（VA收缩期反向，舒张期正向），窃血III期（VA血流完全反向）
如图：锁骨下动脉盗血侧椎动脉频谱示意图
如图：锁骨下动脉盗血综合征TCD频谱示例
A锁骨下动脉盗血通路；B正常椎动脉频谱；C锁骨下动脉I期盗血频谱；D锁骨下动脉II期盗血频谱；E锁骨下动脉III期盗血频谱
TCD可以检测到锁骨下动脉盗血途径主要有3条：①从对侧椎动脉通过椎基底动脉交汇点到狭窄侧椎动脉；②从基底动脉窃血到同侧椎动脉；③颈外动脉的血液通过枕动脉到同侧椎动脉。DSA诊断锁骨下动脉盗血综合征的优点：①对SubA狭窄程度、部位能作出准确的判断；②能观察到血流从对侧VA反向流入狭窄侧VA最后到SubA的全过程。缺点是：①仅能观察到完全窃血类型，对不完全窃血不敏感；②仅能观察到椎椎窃血通路和枕椎窃血通路，但不能发现颅内血管是否参于窃血，如BA、PCA、MCA等；③对右侧锁骨下动，脉狭窄不敏感。
TCD和颈部超声结合诊断SSS的优点：①可以观察从部分到完全的不同程度的窃血；②不仅可以观察VA→VA、OCCIA（枕动脉）→VA的窃血通路，同时可以判断颅内血管窃血，包括BA、PCA、MCA和ACA等；③能观察桡动脉血流改变；④无创伤性，可做为闭塞搭桥术或血管内成形术及窃血复发的随访。缺点：①对操作者技术依赖性强；②闭塞和极重度狭窄鉴别困难。
五、卵圆孔未闭（patentforamenoval,PFO）
卵圆孔是胎儿期维持右到左的血液循环通路，3岁以上仍未关闭者称卵圆孔未闭，是右向左分流反常性栓塞的病理学基础。当慢性右心房压力升高或短暂右心房压力突然增高造成右向左分流条件，静脉系统的各类栓子通过未闭的卵圆孔形成脑动脉和/或其他动脉栓塞。文献报道，对于年龄小于55岁的隐源性卒中患者、先兆性偏头痛患者、潜水减压病患者的病因寻找中发现PFO的比例较高，尤其伴房间隔瘤者。目前，PFO与缺血性卒中的关系成为卒中领域的研究热点之一。
PFO确诊方法主要是经胸骨超声和经食道超声（transesophagealechocerdilgraphy,TEE），也可以做核磁。但是，患者在TEE的操作过程中有痛苦，并且超声是二维图像，并不能十分准确的判断PFO的大小。所以，TCD正在逐渐取代它成为一线检查。资料表明TCD和TEE之间高度相关。TCD检查原理是从肘静脉注射微小气泡，同时用TCD监测颅内气体栓子，如果10秒钟内出现气栓则表明存在卵圆孔未闭，对于常规检测阴性的患者可以做Valsalva动作，提高右心房压力从而提高阳性率。
编辑：宫梦依供稿：张艳审核：王娜签发：刘洋
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