在颅内动脉瘤的介入治疗中，FD使用的适应症正被逐渐拓展。本研究显示放置在M1或A1段的FD即使覆盖了豆纹动脉，也极少导致这些穿支供血区的梗塞，但前提是患者要在术后接受恰当的双抗治疗。本研究结果需要通过含随访影像学资料的大样本研究进一步证实。
————摘自文章章节
研究背景
血流导向装置（Flowdiverter,FD）革新了颅内动脉瘤的治疗理念。理论上，FD腔内编织的设计使其能够在保持载瘤动脉和侧枝血流通畅的同时闭塞动脉瘤。但实际的临床报道对FD保护重要分支血管和穿支的评价不一，致使多数介入医生对在含重要侧枝的载瘤动脉段置入FD仍保持谨慎的态度。
大脑中动脉（middlecerebralartery,MCA）和大脑前动脉（anteriorcerebralartery,ACA）近端含有丰富的豆纹动脉；通过FD治疗相应位置的动脉瘤将覆盖分别从MCA发出的外侧豆纹动脉和从ACA发出的内侧豆纹动脉。偶而，FD治疗颈内动脉（internalcarotidartery,ICA）末端的动脉瘤（如脉络膜前动脉动脉瘤）也会覆盖豆纹动脉。豆纹动脉供血基底节和内囊，其闭塞会导致症状性的梗塞。但是，也存在不少上述位置的梭形或巨大动脉瘤由于治疗手段的匮乏，只能通过FD来治疗。对于这些患者的随访发现，FD覆盖载瘤动脉的分支或穿支并不会导致这些血管的闭塞。但由于病人数量有限，缺乏说服力。因此，本研究回顾性地收集了多中心的用Pipeline栓塞装置（PED）治疗远端ICA及近端MCA和ACA动脉瘤且存在内侧和外侧豆纹动脉覆盖的病例，并对其安全性和预后进行了评估。
研究方法
本研究回顾了5家机构从年8月至年6月收集的所有FD病例。同时纳入了FD放置位置包含M1或A1段并覆盖外侧或内侧豆纹动脉的前循环动脉瘤病例，收集了患者的流行病学资料和临床数据，并回顾了患者的术后影像。所有患者术前5-7天接受双抗治疗（mg阿司匹林联合75mg氯吡格雷）；通过VerifyNowP2Y12检测仪或光比浊法血小板聚集试验判断氯吡格雷有效性，无效者换用其他抗血小板药物；术中应用肝素延长活化凝血时间至秒以上，尽可能降低术中栓塞事件的风险。所有患者术后维持双抗治疗至少3-6月，阿司匹林终生治疗。应用改良Rankin量表（modifiedRankinscale,mRS）对患者基线以及术后1天、3月和6月的神经功能进行评分。以同侧豆纹动脉供血区域的梗塞作为主要终点事件，绘制Kaplan-Meier生存曲线，并通过单因素和多因素分析评估年龄、吸烟、动脉瘤位置和术后双抗使用时长对主要终点事件的影响。
研究结果
研究共纳入52例FD治疗患者，其中女性38人，平均年龄为59岁。52个患者中包括近端MCA动脉瘤23例，近端ACA动脉瘤8例和末端ICA动脉瘤21例。所有豆纹动脉均仅被单FD覆盖。
影像结果
30个患者存在术后1天至4年不等的影像随访，包括CT（11例）、MRI（15例）和CT加MRI（4例）。13例患者在术后1周内进行了影像复查。所有患者的影像学复查的中位数时间为3月。多数患者复查影像并非源于豆纹动脉供血区域梗塞的相关症状而是头痛等其他症状。其余22个没有术后影像的患者均在最近一次的随访中表现良好。
临床预后
5个患者存在术后一过性的症状。其中，1例在MCA段置入FD后发生失语但于24小时后好转，术后7天的CT显示无梗塞灶。另一例在左侧ICA段置入FD的术后1天出现一过性失语和右侧肢体无力，MRI未见梗塞。其余3例术后影像表现为非豆纹动脉供血区的MRI信号改变，考虑的远端血管栓塞，相应症状均一过性消失。
2位患者存在术中MCA的一过性闭塞。1例表现为FD内血栓形成，通过动脉内阿昔单抗溶栓后好转，未造成任何临床和影像学的不良后果；另1例则为ACA段FD移位至MCA近端，需要在MCA段放置另一枚Enterprise支架配合动脉内阿昔单抗治疗。术后CT显示同侧内囊后肢梗塞。患者表现为偏瘫，康复治疗后有所好转。
图1.A：造影显示左侧A1/A2处不规则宽颈动脉瘤，朝向后内侧。术中ACA段的PED移位至同侧MCA起始端，以致术中紧急在MCA段放置另一枚Enterprise支架。B：CT平扫显示豆纹动脉供血区的梗塞（红色箭头）。
2位患者因术后支架闭塞导致MCA区域梗塞出现轻偏瘫。第一位患者术后10天自行停用双抗治疗，导致急性脑梗塞，行机械取栓，手术顺利，术后MRI提示同侧尾状核梗塞；第二位患者嗜烟，术后3月自行停用氯吡格雷，CT显示MCA区域（不含豆纹动脉区域）梗塞。在所有患者的随访过程中，术后发生卒中的患者神经功能可随时间逐渐恢复，其余患者均保持健全的神经功能。梗塞事件多发生于术后即刻或者术后3个月内。
图2.A：造影显示右侧ICA交通段动脉瘤（红色箭头）。B：术中置入PED，无任何术中并发症。锥形束CT图像显示支架远端位于M1段（红色星号）。C：术后10天显示右侧豆状核新发梗塞（红色箭头）。
40位患者至少在术后6月完成了造影随访。29（73%）例动脉瘤达到完全闭塞，平均闭塞时间为8.2个月。
危险因素分析
单因素分析显示术后6月内停用双抗显著增加豆纹动脉区域的卒中风险（p0.01,OR0.3,95%CI0-0.43）。多因素分析表明术后双抗使用时长和卒中发生相关。
表1.历史文献评估FD覆盖侧枝血管后侧枝闭塞率和脑缺血发生率
OphA,眼动脉；PCoA，后交通动脉；AChA，脉络膜前动脉；PICA，小脑后下动脉；AICA，小脑前下动脉。
研究结论
在颅内动脉瘤的介入治疗中，FD使用的适应症正被逐渐拓展。本研究显示放置在M1或A1段的FD即使覆盖了豆纹动脉，也极少导致这些穿支供血区的梗塞，但前提是患者要在术后接受恰当的双抗治疗。本研究结果需要通过含随访影像学资料的大样本研究进一步证实。
组稿
张颖影副教授
医院
编译
ZY_JH医师
医院
审校
赵开*副教授
医院
终审
刘建民教授
医院卒中中心
兼神经介入中心主任
通过机器学习预测血流导向装置治疗动脉瘤的预后使用血流导向装置治疗颈内动脉血泡样动脉瘤LEO支架的血流导向效果：不仅能够闭塞动脉瘤，还能对分支和穿支血管进行血流重塑