急症
中风（脑梗死）病例
泮某，女，66岁。
初诊(年1月29日)主诉：半身不遂3日。
现病史：近来又因烦劳过度，于1月26日跌扑在雪地上，猝然半身不遂，口舌歪斜。现舌强语涩，神志稍有不清，胸闷不舒，大便干结，舌苔厚腻，脉弦滑。
既往史：高血压史。
中医诊断：中风。
证候诊断：肝风内动，痰壅清窍。
西医诊断:脑梗死。
治法：豁痰开窍，潜阳通络。
处方：涤痰汤、藿朴夏苓汤、六一散加减。
珍珠母30g先煎，生龙牡各30g先煎，制厚朴4.5g，广藿香9g，制半夏9g，陈皮4.5g，茯苓9g，陈胆星6g，石菖蒲6g，淡竹茹12g，枳壳4.5g，伸筋草9g，络石藤12g，六一散12g包煎
服用5日，每日1剂，水煎服。
医嘱：保持情绪稳定、睡卧规律。
二诊(年2月3日)服药后，神志转清，言语稍有恢复，舌苔已退，舌质稍红。仍以原法为主，酌加养血活血之品续进。
处方：原方去川厚朴、六一散，加白芍6g、当归9g、牡丹皮6g、丹参9g。
服用1周，每日1剂，水煎服。
三诊(年2月10日)现患者右半身已能活动，口渴喜饮，舌质红。再拟原法续进。
处方：原方去广藿香，加生地12g、石斛12g。
服用1周，每日1剂，水煎服。
度、心悸忧悒，以致肝阳上亢、肝风内动，挟痰上壅清窍、痹阻络道，出现半身不遂、口眼歪斜、舌强语涩等证。故拟豁痰开窍，佐以潜阳通络、利湿清热之法。初以涤痰汤涤痰开窍为主，介类潜阳镇肝，防其肝风再起，加藿朴、六一散之类辛香化浊，淡渗利湿，以杜其生痰之源。中治取治风先治血，“血行风自灭”之义，以四物汤养血活血即寓其意。末治取补阳还五汤之意，益气活血，再加伸筋草，络石藤等祛风通络；二陈汤健脾化痰；生地、钩藤滋阴柔肝，扶正祛邪善其后。四诊(年2月17日)诸证悉除，步履如常人。再拟原法续进。
处方：原方去珍珠母、生龙骨、生牡蛎，加钩藤12g后下、*芪12g。
服用2周，每日1剂，水煎服。
患者前后服用中药1月余，身体基本恢复正常。后随访2年，未见复发。
患者早年孕育子女较多，调摄又差，精血暗耗。又兼平素中焦失畅、痰浊蕴阻，加之劳累过度、心悸忧悒，以致肝阳上亢、肝风内动，挟痰上壅清窍、痹阻络道，出现半身不遂、口眼歪斜、舌强语涩等证。故拟豁痰开窍，佐以潜阳通络、利湿清热之法。初以涤痰汤涤痰开窍为主，介类潜阳镇肝，防其肝风再起，加藿朴、六一散之类辛香化浊，淡渗利湿，以杜其生痰之源。中治取治风先治血，“血行风自灭”之义，以四物汤养血活血即寓其意。末治取补阳还五汤之意，益气活血，再加伸筋草、络石藤等祛风通络；二陈汤健脾化痰；生地、钩藤滋阴柔肝，扶正祛邪善其后。关于中风的冶疗，历代医家论述颇多，并各有特色。清代尤怡《金匮翼》论治卒中有八法，一曰开关，二曰固脱，三曰泄大邪，四曰转大气，五曰遂痰涎，六曰除风热，七曰通窍隧，八曰灸俞穴。王清任《医林改错》提出“补阳还五汤”益气活血通络。近代张山雷认为“凡百病又肝阳最多，而潜阳柔肝之治收效亦最奇”。主张用介类潜阳，又指出四物、六味一定要到“气火既平，痰浊不塞，乃可徐图”。程门雪也提到“豁痰通络，宣通机窍，是治疗中风全过程中一种重要手段”。陈师综观历代文献，并根据临床体悟，认为除闭脱的辨证施治为卒中期(中脏腑)抢救的关键，卒中后患者所出现的半身不遂、口眼歪斜、舌蹇语涩等，大致与中经络相似。临床治疗可归纳为潜(阳)、豁(痰)、通(络)、扶(正)四个字。前阶段宜以潜阳降逆，豁痰开窍为主，后阶段应滋阴益气，活血通络为要。虽然潜、豁、通、扶为治疗中风之常法，但临床还须结合病人具体情况应变活用。如气虚可加重益气，阴虚可着意滋阴，或豁痰开窍，或潜阳平肝，或活血通络，当根据辨证各有所侧重。古人因以“内虚邪中”立论，故治疗中风的方剂众多，每用辛温升散之品。因风药阳性，偏用则有伤阴之虞，故临床应辨证慎重选用。本案即是中风之中经络（卒中后）者。初诊见半身不遂、口眼歪斜、舌强语涩等证，审其为肝阳上亢、肝风内动，挟痰上壅清窍、痹阻络道。故前阶段以潜阳降逆、豁痰开窍为主，后阶段以滋阴益气、活血通络为要以善其后，获得良效。病例
徐某，男，64岁。
初诊(年9月25日)主诉：胃癌术后脑梗死，伴发上消化道出血12日。
现病史：自今年7月起，患者常常出现眩晕、右下肢麻木无力症状，8月体检发现胃角粘膜病变，于9月5日在该院行内镜下黏膜剥离术（ESD）手术，病理诊断为（胃角）高分化管状腺癌。该患者从胃癌手术后，即在陈师处服用中药治疗。月9月13日突发脑梗伴上消化道出血，医院急诊，暂留急诊室走道加床治疗；2小时候后患者昏迷，经过抢救苏醒；因脑梗和消化道出血并发，西医治疗上出现矛盾，仅予抑酸保肝、抗感染、止血、营养神经治疗；病情虽有所缓解，但消化道仍有出血，感染未平，脑梗后遗症严重。现口眼歪斜，舌强语蹇，右半身瘫痪，大便色黑不畅，精神倦怠，舌体胖大，苔厚腻色微*，脉细弦。
既往史：糖尿病、高血压、痛风、胃癌。年7月20日行脑鞍旁动脉瘤栓塞术。年9月5日行胃角病变ESD手术。
辅助检查：年9月4日，碱性磷酸酶（ALP）U/L，γ谷氨酰转肽酶（GGT）U/L，肌酐（SCr）umol/L，尿酸（UA）umol/L。年9月13日头颅CT平扫：左侧颈动脉术后改变，脑内少许腔隙性梗死灶。头颅MRI示：左侧大脑半球多发急性脑梗死；脑内少许腔隙性缺血灶及陈旧性腔梗灶；部分鼻窦炎。年9月14日病理诊断报告示：（胃角ESD）高分化管状腺癌，癌组织位于粘膜固有层。肿瘤大小0.6cm×0.3cm。未见溃疡形成，未见脉管侵犯。年9月21日血常规示：白细胞计数11.18×/L，中性粒细胞78.7%，血红蛋白91g/L；年9月21日查大便隐血（++）；年9月22日高敏感C反应蛋白.1mg/L。中医诊断：中风，便血。
证候诊断：脾胃虚弱，湿痰渐聚，气血逆乱，痰蒙清窍。
西医诊断：脑梗死，消化道出血。
治法：调气解郁，健运中焦，凉血止血，豁痰开窍。
处方：调神解郁汤、涤痰汤加减。
柴胡6g，赤芍6g，忍冬藤30g，连翘9g，*参12g，白茯苓12g，橘皮4.5g，炙甘草4.5g，蒲公英30g，半枝莲30g，白花蛇舌草30g，炒薏苡仁12g，炒瓜蒌仁9g，当归9g，藤梨根30g，制半夏9g，白术9g，*连6g，生地15g，白芍9g，牡丹皮6g，石菖蒲6g，淡竹茹9g
服用2周，每日1剂，水煎服。
医嘱：安抚患者情绪，观察其排便情况。
二诊(年10月17日)现便血已止，言语较前清晰，右半身已渐渐恢复运动功能。刻下头昏痛，纳尚可，大便转畅，小便调，夜寐可，舌苔转薄，脉弦细濡。血压/90mmhg。仍以原法为主，酌加平肝降压之品续进。处方如下。
柴胡6g，赤芍6g，忍冬藤30g，连翘9g，*参12g，白茯苓12g，橘皮4.5g，炙甘草4.5g，蒲公英30g，半枝莲30g，白花蛇舌草30g，炒薏苡仁12g，炒瓜蒌仁9g，当归9g，藤梨根30g，制半夏9g，白术9g，*连6g，石菖蒲6g，珍珠母30g先煎，川芎6g，钩藤12g后下，桑寄生12g，炒杜仲12g
服用1周，每日1剂，水煎服。
三诊(年10月24日)头昏痛减轻，纳眠可，二便调，精神可。血压/85mmhg，肝功能略有异常。再以原法为主，酌加保肝利胆之品续进。
处方：9月25日方加炙*芪12g、垂盆草15g。服用2周，每日1剂，水煎服。后原方加减续进1月余。
四诊(年12月19日)中风之后遗症基本痊愈，便血未发。近日咳嗽，痰*夹血丝，口干，纳眠可，大便偏稀，小便调，精神可，舌淡紫，苔微腻*，边有齿印。再以原法为主，酌加祛痰止咳、益气止血之类。
处方：9月25日方加瓜蒌皮12g、牛蒡子12g、桔梗6g、芦根15g、仙鹤草30g。该方服用2周，每日1剂，水煎服，咳嗽除，痰量减少，色转白，血丝除。上方加减又服2月余，身体状况平稳。
五诊(年2月27日)近日头昏偶发，口齿不清，右侧面部麻木，纳眠可，二便调，精神略疲，舌红，苔薄白，脉弦细滑。予以平肝熄风、豁痰开窍，兼以扶正抗癌之法。处方如下。
制半夏9g，陈皮4.5g，白茯苓12g，淡竹茹9g，枳壳6g，炙甘草4.5g，石菖蒲6g，陈胆星6g，*参12g，白术9g，桑寄生12g，炒杜仲12g，珍珠母30g先煎，白蒺藜9g，厚朴6g，土茯苓30g，藤梨根30g，半枝莲30g，白花蛇舌草30g，蒲公英30g，*连6g
服用2周，每日1剂，水煎服。
医嘱：注意饮食起居，保持情绪稳定、睡卧规律
六诊(年4月3日)年3月14医院检查示：ALPU/L，GGTU/L，BUN12.1mmol/L，SCrumol/L，UAumol/L，甘油三酯（TG）3.74mmol/L，总胆固醇（TC）5.95mmol/L，血红蛋白g/L。2月27日方服后，头昏未发，余症皆减，偶有泛酸，右侧口唇麻木，纳眠可，大便干结，舌红，苔薄白，边齿印，脉细濡。仍以原法为主，对症酌情增损。
处方：年2月27日方去桑寄生、杜仲、白蒺藜，加山楂肉10g、炒荷叶9g、煅瓦楞子15g、瓜蒌仁30g。服用2周，每日1剂，水煎服。另配服六味地*丸口服，每次8粒，每日3次。
后又以上方加减，续服4月余。
七诊(年9月4日)口唇麻木除，言语较前清，右侧面部麻木明显改善；刻下咽部有痰，神疲乏力，纳眠可，二便调，舌红，苔薄白，脉细濡。再以原法为主，对症酌情增损。
处方：年2月27日方去桑寄生、杜仲、白蒺藜，加山楂肉10g、炒荷叶9g、全蝎4.5g、白僵蚕9g。服用2周，每日1剂，水煎服，诸症除。
患者初诊服用中药2周即转危为安，后虽诸症丛生，经陈师遣方救治，皆得以平息。其至今已服用中药近3年，目前精神状态佳，体力完全恢复，中风、肿瘤等均未复发。
患者初诊时表现为言语不清，右半身不遂，便血等症，实为脾胃虚弱、湿痰内聚、气血逆乱、痰蒙清窍所致。治当凉血止血、豁痰开窍兼以调气解郁、健运中焦。其中，调神解郁汤以逍遥散加减，重在理气解郁，宣畅气机，则津血运行通利，不离常道；用涤痰汤豁痰开窍，用生地、白芍、牡丹皮凉血止血兼以活血，以兼顾上瘀（脑梗死）下溢（胃出血）之矛盾。忍冬藤、连翘、蒲公英、*连清热解*以应对肺部感染，瓜蒌仁化痰止咳兼以通便；白花蛇舌草、半枝莲、藤梨根解*抗癌以防节外生枝；方中亦有六君子之功，益气健脾，以绝生痰之源，并可使元气渐复。复诊时患者言语不清、右半身不遂改善，便血已止，咳嗽亦除；但血压偏高，余风尚在，故用珍珠母、钩藤、桑寄生、炒杜仲平肝潜阳、益肝肾降血压，用川芎祛经络之遗瘀。后又根据患者面部麻木之中风后遗症，用通络祛风之全蝎、僵蚕等以应之，诸症告愈。本案患者初诊时不仅有脑梗之后遗症，且伴消化道出血、肺部感染，ESD切除胃角之病灶又确诊为癌，诸症丛生，危险瞬息可发，治疗甚为棘手，处方必须考虑周全，稍有不慎满盘皆输。从该案不仅能学习陈师治疗中风潜（阳）、豁（痰）、通（络）、扶（正）四法，亦能领悟其治疗恶性肿瘤之“调神解郁”思想，更能管窥其根据辨证、辨病、辨人三大原则随机调整应对复杂疾病的临证智慧，为我们以后正确应对新的疑难病种树立了榜样。