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作者：王天保，宋立刚，马宁
单位：首都医科医院
本周我们汇报一例左椎动脉V4段-基底动脉交界区狭窄血管内介入治疗过程,术中我们应用了边支保护技术，具体如下。病例详情
患者，男性，53岁，因“发作性双眼视物模糊50天，视物重影1周”入院。50天前患者无明显诱因出现双眼视物模糊，当时未予重视，45天前因症状持续未见好转，医院住院。
住院期间头颅磁共振：左额叶、右枕叶多发灶急性脑梗死（图1）。
图1
MRA：右椎动脉V4段未见显影，左侧椎动脉V4段-基底动脉重度狭窄（图2）。
图2
SWI：左颞叶陈旧性脑出血，双额顶叶、脑桥、及左小脑半球多发微出血灶（图3）
图3
弓上CTA：双椎动脉V4段-基底动脉重度狭窄（图4）。
图4
予以双联抗血小板聚集、他汀类药物治疗好转出院。
1周前患者出现双眼视物成双，持续时间5秒至5分钟不等，每天发作2-3次。
为进一步行血管内治疗收入院。
既往史：高血压病史5年。年“脑出血”病史，未遗留后遗症。吸烟25年。
入院查体：无神经系统阳性定位体征。
化验检查：入院后查血栓弹力图AA98.6%，ADP29.6%；LDL-C：2mmol/L。
入院后给予双联抗血小板聚集（拜阿司匹林mg1/日+氯吡格雷75mg1/日）、降脂（阿托伐他汀钙片20mg1/日）及降压等治疗。
入院后头颅CT：脑内多发腔隙缺血灶（图5）。
图5
高分辨核磁：双侧椎动脉、基底动脉管壁增厚，多发斑块，部分斑块内出血（图6）。
图6
DSA：左椎动脉V4段-基底动脉重度狭窄，狭窄处有左AICA发出；右椎动脉V4段发出PICA后以远闭塞，PICA供应双侧小脑半球；双侧后交通动脉未见开放（图7-10）。
图7
图8
图9
图10
术前讨论
●1.患者右椎动脉V4段闭塞，左椎动脉V4段-基底动脉重度狭窄并伴有反复后循环缺血症状，高分辨核磁提示系动脉粥样硬化性板块，抗血小板聚集治疗后症状仍发作，有介入治疗指征。●2.治疗策略：病变处有重要的AICA发出，拟先球囊扩张，再放置自膨支架。术中拟在球囊扩张过程采用边支保护技术。●3.相关风险：边支、穿支闭塞，急性、亚急性血栓形成等。治疗过程简述
全麻下右股动脉入路，送入6F导引导管至左椎动脉V2段远端，术前造影示左侧椎动脉V4段-基底动脉重度狭窄。路径图下沿送入Synchro微导丝（0.″，cm）在Echelon10微导管支持下置于至左AICA。撤出微导管，保留微导丝（图11）。
图11
将Transend微导丝（0.″，cm），送至右侧大脑后动脉P2段（图12）。
图12
沿Transend微导丝送入Gateway球囊（2.75mm×9mm）至狭窄处预扩张（图13）。
图13
撤出球囊后路图示狭窄明显改善（图14）。
图14
撤出左AICA内Synchro微导丝，沿Transend微导丝送入Wingspan自膨式支架（3.5mm×15mm）至病变处并释放，造影提示支架贴壁良好，前向血流TICI3级（图15）。
图15
术后查体同前。
术后立即复查头CT未见出血（图16）。
图16
术后复查颅内CTA：左侧椎动脉V4段-基底动脉支架内通畅（图17）。
图17
讨论
本例因左AICA毗邻狭窄，故采用边支保护技术，以减少边支受损几率。操作时两根微导丝可能会发生缠结，此时要尽量保障边支内微导丝的稳定，以防其头端因剧烈位置变动损伤微导管着陆区。此外，边支与血管主干角度过大会导致超选困难，如果评估边支闭塞后存在侧支代偿，适时放弃保护也是临床抉择。
欢迎大家在下方留言区讨论关于本病例的看法~
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