不容忽视的是对于前循环大血管急性闭塞患者而言，约1/4患者入院时已经存在了大面积脑梗死，目前针对这一部分病人，机械取栓究竟能否使其获益，目前尚存在争议。一方面，血管再通可以改善脑血供，拯救缺血半暗带，另一方面，患者血管再通同样存在着无效灌注和灌注后出血的风险。
————摘自文章章节研究背景
随着介入技术的不断发展，目前多项随机对照临床研究均证实机械取栓对于前循环大动脉闭塞所致的急性脑梗塞是安全有效的。值得注意的是上述临床研究纳入的患者其梗塞面积均相对较小，即要求CT平扫ASPECTS评分≥6分，或者CT灌注的核心梗塞体积（CT灌注证实梗死核心部位CBF30%）50cm3或者70cm3。然而，不容忽视的是对于前循环大血管急性闭塞患者而言，约1/4患者入院时已经存在了大面积脑梗死，目前针对这一部分病人，机械取栓究竟能否使其获益，目前尚存在争议。一方面，血管再通可以改善脑血供，拯救缺血半暗带，另一方面，患者血管再通同样存在着无效灌注和灌注后出血的风险。针对这一问题，美国德克萨斯大学McGoern医学中心Amrou医生等回顾了SELECT试验病人的临床资料，其结果发表在年7月JAMA杂志上。研究方法
该研究为急性脑梗死血管介入最佳病人选择实验（theOptimizingPatientSelectionforEndovascularTreatmentinAcuteIschemicStroke,SELECT）的子项目，该研究为前瞻性多中心队列研究。该研究纳入的患者为24小时内发生前循环急性脑梗塞并接受机械取栓及药物治疗（以下简称机械取栓，EVT）或单纯药物治疗（MM）患者。在本研究中，所有患者均于入院后进行了CT平扫、CT增强和配有后处理软件RAPID的CT灌注检查以及入院后24-36小时的MRI或CT平扫复查。影像学数据以及临床数据的收集和分析分别由两个独立的实验室完成。所有患者均为大面积脑梗，即ASPECTS评分≤5或者核心梗塞灶体积≥50cm3，并根据治疗方式分为EVT组和MM组（患者治疗方式的选择非随机）。本研究主要随访结果为患者90天的mRS评分，其研究定义0-2分认为预后良好，3分认为轻度残疾；安全性随访结果包括症状性颅内出血（NIHSS增加4分及以上）、神经功能恶化（24小时NIHSS增加4分及以上）和90天死亡率；影像学随访结果DSA造影证实患者术后血管再通达到2b分级以上的人数，及术后核心梗死灶梗死体积的变化。研究结果
研究共纳入例前循环大面积急性脑梗塞患者，包括62例EVT患者和43例MM患者。其中71例患者(EVT,37例vs.MM,34例)ASPECTS评分≤5分；74例患者（EVT,39例vs.MM,35例）核心梗死体积≥50cm3，40例患者（EVT，14例vs.MM，26例）ASPECTS评分≤5分且核心梗死体积≥50cm3，31例患者（EVT，14例vs.MM,8例）ASPECTS评分≤5，34例患者（EVT,25例vs.MM,9例）仅核心梗死体积≥50cm3。这上述患者中，73例核心梗死体积≥70cm3。患者的中位数年龄为66岁（60-75岁）；43%（45例）患者为女性。在EVT患者组中，31%(19/62)患者预后良好（mRS评分为0-2分）；在MM患者中，仅14%（6/43）患者预后良好；两组比较EVT组预后良好率显著高于MM组（详见图1），此外，EVT组梗死体积增长的幅度更低（44vs.98ml,P=0.）；最终梗死体积更小(97vs.ml,P=0.)。此外，EVT组的症状性颅内出血率虽比MM组高，但无显著性差异，且两组间在神经功能恶化和死亡率上无显著差异(详见图2)。图1.两组患者90天的mRS分布图2.EVT组和MM组临床和影像学结局的比较对于核心梗死体积m的病人，10例取栓病人均预后不良。与梗死灶体积cm3的患者相比，梗死灶体积在50-cm3的患者，其发生症状性颅内出血，出现神经功能恶化以及死亡的概率更低，但均无显著性差异。灵敏度分析显示，相对于核心梗死灶体积50cm3的患者，核心梗死灶体积为50-70cm3的患者以及核心梗死灶体积70cm3的患者，其机械取栓后获得良好预后的比例均显著下降，且下降程度相似。研究发现患者核心梗死体积每增加10cm3患者预后良好率降低42%（详见图3）。图3.CT或CTP提示的大面积梗塞患者机械取栓后时间和梗塞灶体积对患者90天良好预后的影响在ASPECTS评分为0-2分的患者群中，患者均预后不良；在ASPECTS评分为3-5分的患者中，EVT组的良好预后率更高，但无显著性差异。此外，针对机械取栓后良好预后的其他非影像学相关因素显示：更小的年龄(aOR,1.13[95%CI,1.00-1.28];P=0.)，低初始NIHSS评分(aOR,0.71[95%CI,0.54-0.93];P=0.01)，更短的卒中到EVT的时间间隔(aOR,0.60[95%CI,0.36-0.99];P=0.)和患者的90天良好预后独立相关。若卒中发生已超过12个小时，这类患者EVT后的良好预后率小于10%，治疗每延迟1小时患者预后良好率降低40%。研究结论
对于CT或CTP显示前循环大面积脑梗死的患者，机械取栓在安全性可接受的前提下能获得较理想的临床预后。但对于入院较迟或者梗死体积极大（ml）的患者，EVT未必能使其获益且反而增加出血风险。此外，EVT在大面积脑死塞患者中的安全性和有效性仍需要未来的随机对照临床研究来进一步验证。组稿
张颖影副教授
医院
编译
ZY_JH医师
医院
审校
吴培博士
哈尔滨医院
终审
刘建民教授
医院卒中中心
主任
急性缺血性卒中患者血管内治疗和多次取栓再通后血脑屏障破坏的频率大核心梗死急性缺血性卒中患者取栓治疗预后良好和死亡的预测因素机械取栓术后大脑中动脉血流速度指数升高提示术后颅内出血高风险