一例椎动脉起始部重度狭窄支架置入治疗 - 脑缺血灶

TUhjnbcbe - 2020/12/29 12:27:00

百癜疯 http://m.39.net/disease/a_6088716.html

作者：方琪，刘一之，王辉，刘雪云

医院神经内科

病例详情

患者男性，77岁。

主诉：行走不稳伴左侧肢体乏力、麻木一天。

现病史：老年男性，急性起病。

（-06-:00）出现行走不稳伴左侧肢体乏力?1.5h后缓解?TIA?查头颈部CTA+CTP示颅内动脉多发轻度狭窄，左侧椎动脉V1-2水平闭塞，颅内CTP未见明显灌注异常，急诊予抗血小板、改善循环、营养神经等对症处理。

13:00再次出现左侧肢体乏力，伴麻木，行走不稳?持续不缓解?拟“后循环脑梗死”收住入院。

无言语不清、吞咽困难、饮水呛咳，无肢体抽搐、意识障碍。

左眼视物模糊（）?我院查DSA）：左侧颈内动脉近分叉处狭窄88%,右侧椎动脉开口处73%狭窄?左侧CEA术?症状好转。(CEA术后长期口服氯吡格雷75mg/d)lHBP病史，血压最高/80mmHg，高血压病2级，极高危，未规律服药，血压控制不详。

专科查体（阳性体征）：双侧指鼻试验欠稳

辅助检查：

抗血小板药物基因检测：GPIa：TT/AA（突变纯合型，不建议单独使用ASP，如必须单用，建议适当增加剂量）

YP2C19*2l：GG/GG（野生纯合型，建议使用常规剂量）。

心电图：

窦性心动过缓l动态心电图：

1.窦性心律不齐；

2.频发房性早搏反复短阵房速；

3.偶发室性早搏；

4.Ⅱ度Ⅱ型窦房阻滞。

心脏超声（-06-19，本院）：左房增大，EF:64%。l余血液学检查未见明显异常。

辅助检查：

头颅MRI+MRA：1.右侧丘脑、右侧枕叶、右侧小脑蚓部、双侧小脑半球多发急性脑梗塞；2.两侧半卵圆中心、双侧侧脑室旁多发缺血灶；3.颅脑MRA未见明显异常。

头颈CTA+CTP：

1.右侧颈总动脉球部软斑伴管腔轻度狭窄；

2.左侧颈总动脉球部软斑伴管腔轻微狭窄；

3.左侧锁骨下动脉起始段软斑伴管腔轻度狭窄；

4.双侧颈内动脉C5-6段硬斑伴管腔轻度狭窄；

5.左侧椎动脉V1-2水平闭塞，建议DSA检查；

6.颅内CTP未见明显灌注异常。

双侧椎动脉+基底动脉高清核磁：患者不能配合，未做成功。

TCD：

1.左侧CEA术后(术后2年余),颈内动脉血流通畅。

2.左侧椎动脉颅外段闭塞（结合颈部血管超声）。

3.右侧椎动脉颅外段重度狭窄（结合颈部血管超声）。

4.右侧大脑中动脉轻度狭窄。

颈超：

1.左侧CEA术后（术后2年余），颈内动脉血流通畅。

2.左侧椎动脉闭塞（新鲜血栓）。

3.右侧椎动脉起始部重度狭窄（直径狭窄率84.1%）。

4.两侧颈部动脉多发斑块形成。

查阅相关指南及专家共识

推荐意见：

(1)症状性椎动脉颅外段动脉狭窄≥50％的患者，若药物治疗无效，可考虑血管内治疗(Ⅱ级推荐，C级证据)。

(2)非症状性椎动脉颅外段高度狭窄≥70％患者，若狭窄进行性加重，可考虑血管内介入治疗(Ⅱ级推荐，C级证据)。

(3)非症状性椎动脉颅外段高度狭窄≥70％患者，若伴有对侧椎动脉先天发育不良或缺如，可考虑血管内介入治疗(Ⅱ级推荐，C级证据)。

(4)症状性锁骨下动脉狭窄≥50％患者，若药物治疗无效，可考虑血管内治疗(Ⅱ级推荐，C级证据)。

(5)行椎动脉和锁骨下动脉狭窄介入治疗的患者，应给予氯吡格雷和阿司匹林联合治疗，术后两者联用至少维持3个月(II级推荐)。

(6)椎动脉和锁骨下动脉狭窄的介入治疗，应在能将围手术期并发症控制在较低水平的医疗机构开展(Ⅱ级推荐)。

支架置入术后：8小时内心电监护患者血压、心率、脉搏、呼吸、脉氧，采用尼膜同防止脑血管痉挛，乌拉地尔将收缩压控制在-mmHg，防止高灌注。术后三天复查头颅CT未出现高灌注出血。

围术期管理看看专家共识怎么说？

症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄血管内治疗中国专家共识

PTAS围手术期用药及其他注意事项：

PTAS围手术期科学用药与良好预后密切相关，但目前无指南可循，综合此前发表的一系列登记试验结果和国内多中心经验建议如下：

1、抗血小板药物使用：术前氯吡格雷75m/d，阿司匹林~mg/d，3-5d，持续使用至术后6~9个月改为单一抗血小板药物；如急诊PTAS应于术前氯吡格雷mg、阿司匹林~mg顿服。

2、血压管理：PTAS术前血压不宜过低，术后血压不宜过高。术前收缩压≥mmHg，狭窄血管开通前（尤其全麻中）应维持正常偏高血压，靶血管开通后根据具体情况维持收缩压~mmHg甚至更低水平。

3、术中应用肝素要求：建议术中根据体重持续使用肝素预防操作导致血栓形成。