栏目主编
陈红兵
医院神经科。中华医学会神经病学分会神经介入协作组委员，中国神内医师分会神经介入专委会委员，医院学会介入神经病学分会委员，广东省医学会神经病学分会介入学组委员，广东省健康管理协会介入专委会常委，广东省脑血管病防治和健康促进委员会委员，广东省康复医学会神经康复专业委员会脑血管病学组委员，广东省卒中学会理事，广东省临床医学会介入神经病学分会副主委，广东省健康管理学会脑血管病防治和健康促进专业委员会委员，广东省健康管理学会心律学专委会常务委员。长期从事脑血管病临床-影像学研究，发表中英文临床研究论文三十多篇。擅长:缺血性脑血管病介入诊治，神经影像病例图像
临床资料
男，67岁。
入院时间：-3-17。
主诉：言语障碍2天，右侧肢体无力半天。
既往高血压4年，高尿酸病史多年；吸烟40余年（约20支/日）；高血压家族史。
入院体查：/mmHg；混合性失语，右侧中枢性面舌瘫，饮水呛咳；右侧上下肢肌力4级-，右侧巴宾斯基征阳性。
急诊头颅CT（-3-16）：左侧放射冠区稍许低密度影。
住院诊治经过简介
入院后，留置胃管，鼻饲药物和营养；予阿司匹林（0.1/日）和阿托伐他汀（20mg/日）。血压一直较高（-/-mmHg），予ACEI类降压药物后，维持在-/90-mmHg。入院后前3天病情还是渐进加重，嗜睡，右侧上下肢肌力逐渐下降至1-2级；-3-18复查颅脑CT：较前无明显变化。考虑到病情进展，停阿司匹林，改用低分子肝素抗栓。-3-20，颅脑MRI：左侧内部分水岭急性梗死；左侧大脑中动脉近端重度狭窄。-3-24，复查颅脑CT：左侧内部分水岭低密度梗死。停用低分子肝素，以阿司匹林抗栓。-3-25，患者解柏油样大便多次，总量约ml，停用阿司匹林。-3-29，患者出现高热（体温最高达40摄氏度）和感染性休克，血压最低降至73/41mmHg。昏睡，双眼向左侧凝视，右上下肢肌力0级。予以抗感染、扩容、升压和降温等抢救处理后，血压上升，维持在-/50-70mmHg。-4-01，复查颅脑CT：左侧大脑中动脉区完全梗死，左侧侧脑室受压，右侧侧脑室积水，中线结构明显向右侧移位。患者家属拒绝去骨瓣减压手术建议，予以甘露醇、白蛋白脱水降颅压治疗。-4-05，患者意识转清。-4-07，复查颅脑CT：左侧大脑中动脉区梗死水肿明显减退，中线已无移位，左侧侧脑室显影。入院后第27天病情稳定，转康复科。-5-09，复查MRI：左侧半球大面梗死组织软化，左侧大脑中动脉近端闭塞。影像评估
□-3-16急诊CT
△颅脑CT平扫：双侧侧脑室旁和半卵圆中心均见稍许低密度影（以右侧明显），边界模糊，难以区分梗死或脑白质改变；右侧基底节区见较小的陈旧病变软化灶。
□-3-18CT
△颅脑CT平扫：左侧内部分水岭区低密度范围较前次CT有增加，提示新近梗死可能。
□-3-20MRI
△颅脑T2WI：双侧侧脑室旁和皮质下多发脑白质改变；左侧内部分水岭区脑梗死高信号；右侧基底节区陈旧病变小软化灶。
△脑DWI和ADC：左侧内部分水岭区和基底节区急性脑梗死。
△颅脑3D-TOF-MRA：左侧大脑中动脉主干局部重度狭窄（橙箭），其远侧分支仅有稀疏显影；左侧大脑前动脉A3段局部严重狭窄（红箭）。
□-3-24CT
△颅脑CT平扫：左侧内部分水岭区和基底节区脑梗死低密度影，与-3-20脑DWI比较，梗死范围稍有增大。
□-4-1CT
△颅脑CT平扫：左侧大脑中动脉区大范围梗死低密度，水肿占位效应明显，中线结构明显向右侧移位，右侧侧脑室梗阻性积水。
□-5-9MRI△颅脑T2WI：左侧大脑中动脉区大范围亚急性梗死，大部分梗死组织软化。
△颅脑3D-TOF-MRA：左侧大脑中动脉主干闭塞。
简要评析
1、患者入院后早期病情加重的原因？此患者卒中病因是左侧大脑中动脉重度狭窄，入院后血压高考虑是左侧大脑中动脉区严重低灌注所诱发的反应性高血压，目的是维持基本的脑灌注。因同时合并左侧大脑前动脉严重狭窄，所以侧支循环代偿不佳，入院后予以降压治疗，在降压幅度不大的情况下即打破了脆弱的脑灌注代偿平衡，导致梗死扩大和症状加重。病情加重后的MRI显示大范围的急性内部分水岭梗死，这是卒中机制是血流动力学障碍的有力佐证。因此，该患者早期病情加重的原因考虑是：在不明了脑血管病变和卒中机制的情况下，实施了早期降压治疗，破坏了脑侧支循环代偿平衡，进一步降低了脑血流灌注。2、患者第二次病情加重的原因？①胃肠道出血，造成一定的血容量和携氧能力的损失。②主要原因是，感染性休克时持续严重低血压，使得左侧大脑中动脉区灌注彻底衰竭，从而造成左侧恶性大脑中动脉梗死。3、本病例对实践的启示价值？①重视缺血性卒中早期的综合影像学评估大动脉病变是中国人最重要的缺血性卒中病因，疾病早期全面了解脑动脉狭窄-闭塞病变和脑灌注情况有利于明确卒中病因和机制，才有可能制定针对性的治疗措施，以预防卒中进展。该患者入院后，在未能及时进行血管评估情况下，予以了降压治疗，这可能是病情早期进展的主要原因。②保护侧支循环重要性此患者先后出现胃肠道出血和感染性休克，最终导致脑灌注衰竭而造成恶性大脑中动脉梗死，病情危重。防治并发症是卒中管理的重要质量指标；对于此大动脉闭塞，且侧支循环不良患者，尤其要提高警惕，保护侧支循环；积极预防胃肠道出血和感染性休克等损害侧支循环代偿功能的并发症，以免造成严重后果。神经介入在线作为中国卒中学会神经介入分会的官方