急性缺血性脑卒中诊治进展，赋予灌注成像更重要的意义，影像学检查除了发现病灶，寻找责任血管外，更重要的是“组织窗”判断，也就是脑组织的存活状态判断，微观上的血流动力学状态分析，治疗的靶点和目标的确立。
作者：薛伟
来源：1影1世界
薛伟，男，医学影像硕士，毕业于华中科技大学同济医学院。从事临床影像诊断工作10年，熟悉全身各系统尤其是神经系统疾病的影像诊断。作者介绍
缺血性脑血管病灌注成像
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概述
1、灌注成像可以明确有无脑缺血，是否处于脑梗死前期。通过灌注成像，了解脑血流动力学功能信息，如脑微循环状态；对缺血灶及梗死进行分期。脑血流量的下降到急性脑梗死的发生，经历了3个变化时期：（1）由于脑灌注压下降引起脑局部血流动力学异常改变；（2）脑局部CCR（脑循环储备力）失代偿性低灌注所造成的神经元功能改变；这2个过程合称为梗死前期。（3）当CBF（脑血流量）下降超过CMR（脑代谢储备力）才发生不可逆转的神经元形态学改变，即脑梗死。脑缺血到梗死的病理过程
脑梗死前期：影像学分期有助于临床医师了解患者实际状况，从而制定有针对性的个体化治疗方案。梗死前期可分为两期：
I期，由于脑循环储备力（CCR）发挥作用，病人几乎无明显临床症状。II期，脑循环储备力（CCR）失代偿，进入“贫困灌注”状态，临床上可出现头痛、肢体力弱、肢体轻微抖动和言语欠流畅等症状。
脑梗死前期-I1期CT灌注图像，右侧额顶枕叶TTP（第3列）延长，CBF、CBV未见明显异常，头血管CTA示右侧大脑中动脉局部轻度狭窄。
CBFCBVMTTTTP
脑梗死前期-I2期CT灌注图像，各参数图见左侧大脑中动脉分布区CBF下降和CBV升高，MTT和TTP见时间明显延长。
脑梗死前期”-Ⅱ1期MRI灌注图像，CBF中等程度的下降，脑组织由于缺血出现局部星形细胞足板肿胀，并开始压迫局部微血管，灌注成像见左侧颞叶后部TTP、MTT延长、CBF下降，CBV基本正常或轻降，DSA见左侧颈内动脉严重狭窄。
脑梗死前期”Ⅱ2期CT灌注图像，星形细胞足板明显肿胀并造成脑局部微血管受压变窄或闭塞，形成局部微循环障碍。灌注成像见左侧额顶颞枕叶TTP、MTT明显延长，CBF和CBV下降，局部软化灶形成，CTA示左侧大脑中动脉M1段重度狭窄。
2、灌注成像对TIA的诊断价值
众所周知，短暂性脑缺血发作(TIA)是常见的缺血性脑血管疾病，是临床脑梗死的前驱症状，是脑梗死的预警信号，颈颅动脉病变是主要原因。中国《急性缺血性脑卒中诊治指南》定义：具有大脑循环异常和灌注的改变，而没有明确责任梗死病灶的一类脑血管病。灌注扫描能明显提高TIA的检出率，其诊断TIA的敏感性可达70%以上。特别是近几年发展并成熟起来的ASL技术，它安全可靠，无需对比剂，成像速度快，可以短期内多次重复扫描，越来越受到各科医生的重视。另外，3D-ASL还可以与MRA联合应用，既能在安全、无创伤、不需要显影剂的情况下显示脑组织灌注异常及程度，又能明确血管病变部位及狭窄程度，提高了TIA诊断的特异性及敏感性。男，52岁。发作性右侧肢体无力1个月，神经系统查体阴性，头部CT及常规MRI、DWI也未发现异常。诊断：？
上例病人，行头部CT灌注扫描，左侧大脑半球各参数异常，符合TIA定义，TIA诊断成立。
3、灌注成像可以明确有无缺血半暗带，指导临床进行溶栓治疗，并对治疗效果进行评价。年，英科学家Astrup等提出“缺血半暗带”概念。年，国外学者提出新的脑缺血演变模式，分4个区：中心梗死区、扩散异常区、灌注异常区和最外层良性血供减少区。基于新模型，卒中神经影像学半暗带模式已被更新为包括扩散与灌注不匹配的区域，减去良性血流减少区域，加上最初扩散异常的部分区域。半暗带内有大量处于休眠状态或半休眠状态的脑细胞，这些细胞仅能维持自身形态完整，由于缺少能量供应,无法行使原正常功能。半暗带于缺血1小时后出现，通常可持续6-24h左右，在该时间窗内经有效治疗，可使原栓塞的脑动脉重新通畅或建立新侧枝循环，使原处于缺血状态的脑细胞恢复血流，并逐渐恢复正常神经功能。因此，缺血半暗带的有无、溶栓治疗与否对于患者的恢复至关重要。CT灌注成像判断缺血半暗带：伪彩图中CBV与CBF不一致的区域，即CBF下降而CBV正常或轻度升高的两者不匹配的区域就是缺血半暗带区。
MRI虽然也可以通过类似CT灌注的方法来显示缺血半暗带，不过，更为直观的是，它可以通过DWI与灌注成像病变区域的匹配程度来确定缺血半暗带，两者范围不匹配的区域就是缺血半暗带（并非精确范围），一目了然。DWI-PWI图，两者病变范围不匹配，左侧额叶存在大范围缺血半暗带，可挽救，需要溶栓治疗
ASL所获得的CBF图与DWI图之间的对比来确定缺血半暗带则更为简单，两者不匹配，左侧额顶颞叶存在缺血半暗带，可挽救，需要溶栓治疗
醒后卒中，不明发病时间，DWI与PWI无不匹配，无半暗带
需要指出的是，在溶栓治疗过程中，可以复查灌注成像，通过缺血半暗带缩小与否及缩小的程度可以判断治疗效果。
4、灌注成像可以评估卒中预后
关于脑卒中的预后，有很多方法，灌注成像可以提取出多时相CTA数据，是一种实时动态影像，国内外很多指南，推荐了很多分级、评分的方法，可以通过侧支循环情况来评估卒中预后，指导临床治疗。这里就不多介绍了。参考文献：
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