『推荐理由』肺癌的早期诊断，精准治疗，全程管理的模式开启，使越来越多的肺癌患者获得了长生存。精准治疗策略是一种根据患者特征和患者肿瘤的分子和遗传特征而制定的治疗计划的全程管理模式。如有明确的驱动基因，靶向治疗将占据主导。本例患者就诊时为两肺多发小结节病灶，病灶小且性质不明。随后出现胸腔积液，胸水细胞学病理为腺癌，应用胸水细胞蜡块行免疫组化技术确诊肺腺癌并有胸膜转移，ARMS法EGFR基因检测19外显子突变。首选一线EGFR-TKI（吉非替尼）治疗，胸水消除病情稳定10个月后胸水再次增多，肺内病灶无明显进展时加用培美曲塞顺铂二线治疗，2个周期评估胸水有效控制予培美曲塞进行单药维持治疗9个周期，该病人的PFS达到了21个月。靶向药物及化疗的联合使该患者再次获益。其次ASCO对于第三代EGFR-TKI抑制剂AZD数据的报道，为将来第一代TKI抑制剂耐药的治疗，提供了新的治疗手段，也为肺癌的全程化管理，注入了新的力量。
推荐专家：浙江大医院呼吸内科主任周建英
病史资料（女性，67岁）
就诊时间：年8月28日
主诉：因“间断胸痛7月余，再发半月”入院。
现病史：患者7月前劳累后出现左侧胸部闷痛不适感，当时心电图正常，胸部增强CT示：两中下肺结节影。建议患者随诊，患者半月前劳累后再次出现左侧胸部闷痛，较前明显，胸部增强CT见左舌病灶，两肺散在小结节影，伴左侧胸腔积液。现为进一步诊治入院。起病来，精神可，食欲可，睡眠两便无殊，体重无减轻。
既往史：无高血压、糖尿病、结核等慢性病史。
体格检查：体温：37.5℃，脉搏：94次/分，呼吸:20次/分,血压：/78mmHg.神志清，精神可，浅表淋巴结未扪及肿大，唇无发绀，气管居中，颈静脉无怒张，胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，左肺呼吸音低，心律齐，未及明显杂音，腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢不肿，神经系统病理征阴性。
实验室检查：血常规、凝血功能常规检查+D-二聚体、血气分析，CRP、血生化、大便常规、尿常规、肿瘤标记物、术前四项、甲状腺功能未见明显异常。
超声检查：肝胆脾胰、双侧肾上腺及后腹膜、浅表淋巴结B超：未见明显异常。
骨ECT显像：腰5椎体两缘骨质代谢活跃，良性病变考虑。
胃镜：提示慢性浅表性萎缩性胃炎（伴隆起糜烂），食管下段炎，Barrtt食管。
头颅MR平扫：两侧额叶缺血性改变。
胸部CT（13.03.12）：两中下肺结节影，请结合临床随访。
胸部CT（13.08.28）:左肺舌段占位，不排除肺癌可能；两肺多发结节，部分考虑增殖灶，部分建议随访复查。左侧胸腔积液，伴左肺下叶膨胀不全。
病理学检测：
胸水细胞学：找到癌细胞（考虑腺癌）
胸水细胞蜡块免疫组化提示肺来源，行EGFR基因检测，检测方法ARMS法：所检EGFR基因19外显子突变，18、20、21外显子未见突变。
初步诊断
诊断依据：左肺癌腺癌，c-T4N0M1a，Ⅳ期
治疗情况：
.09.12日给予易瑞沙mgqdpo，先予胸腔注射博莱霉素针60mg。
.10.12评价疗效PR，胸痛症状消失，一直口服易瑞沙治疗。于.07.05再次胸痛，行胸部CT评价胸水增多，肺内目标病灶无明显进展，持续易瑞沙治疗。加用二线培美曲塞顺铂化疗。14.07.06胸腔内博莱霉素60mg注入,14.07.10和14.08.02给予培美曲塞mg顺铂mg化疗两周期后，评价疗效SD。接着予培美曲塞单药维持治疗9个周期。在15年03.25胸部CT评价疗效SD，该病人的PFS达到了21个月，15.05.21胸部CT示两肺内出现新发结节病灶，考虑转移。疗效评价PD。
病例总结：随着肺癌个体化治疗的发展，目前对于EGFR基因突变阳性的晚期NSCLC患者，我们有条件也应该进行全程管理。在对于EGFR基因突变阳性患者的全程管理中，保证TKI治疗优先，是全程治疗的基础。TKI与化疗的合理组合，是全程管理的核心。TKI获得性耐药后的处理，是全程管理的方向。
医师介绍
浙江大医院，呼吸内科肺部疾病诊治中心--沈茜副主任医师，硕士。
从事临床、科研、教学工作19年。擅长肺部肿瘤及呼吸系统相关感染疾病的诊治。熟练掌握气管镜、肺穿刺、EBUS等有创技术。对肺癌的早期诊断及精准化治疗全程管理有较高的造诣。
主持及参与省厅级课题8项。
发表SCI论文4篇，中华杂志论文1篇。
信息来源：肿瘤资讯
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