CBL临床教学方法是近年来国内外普遍开展的临床教学手段，对于培养和提高现代医学生的能力训练具有重要作用。CBL教学模式的核心是“以病例为先导，以问题为基础，以学生为主体，以教师为主导”的小组讨论式教学法”。CBL教学模式能较好地解决目前临床医学教学中所存在的问题，极大地提高学生的主观能动性，从而使学生的主动学习能力得到极大增强。CBL教学模式已在国外医学院校较普遍实施并显示良好的效果。
自上月以来，医院全科医学科对每两周举行的病例讨论进行了改革，采用CBL教学模式，取得较好的效果。原先组织的病例讨论规培的住院医师大多只是听听，参与度不高。除了疑难病例讨论，全科病房采用CBL教学模式的病例讨论，以规培的住院医师为主体，现场气氛活跃，学习效果显著。这场病例讨论的改革，从对一个眩晕病人的讨论开始拉开帷幕。
患者，男，69岁，离休干部，因“反复头晕伴视物旋转半年余”入院。患者半年余前上楼梯后出现头晕，伴视物旋转，有黑朦，感恶心，无呕吐，无意识丧失等，休息后10余分钟可完全缓解。后上述症状反复发作4次，有时有耳鸣发作，自觉听力逐渐减退。2周前上述症状再发，遂于我院就诊。患者神志清，精神可，胃纳可，诉白天嗜睡，夜晚打鼾，常憋醒，去年起进油腻食物后有腹泻，小便无殊，体重无变化。冠心病史10年，予“阿司匹林肠溶片”1片每晚一次，“瑞舒伐他汀片”1片每天一次。高血压病史30年，予“氨氯地平片”1片每天一次，“缬沙坦胶囊”1片每天一次，“美托洛尔缓释片”23.75mg每天一次。既往因睡眠呼吸暂停综合征行手术治疗后13年余，2年前行右侧鼓膜积液抽吸术。
入院查体：生命体征平稳，体重指数：28kg/m2，心肺腹查体无殊，神经系统查体阴性，Dix-Hallpike试验、仰卧转头试验未引出眼震，甩头试验阴性。
入院后辅助检查：血常规、肝肾功能、甲状腺功能、凝血功能、术前免疫、肿瘤标志物、大便常规、尿常规、心电图未见明显异常。中耳测试：鼓室图左耳：C型，鼓室图右耳：C型。肺功能检查正常。纯音听阈测定：左耳：传导性聋轻度，右耳：传导性聋轻度。头颅平扫+DWI示：1.两侧额顶叶白质多发小缺血灶，双侧侧脑室旁脱髓鞘。2.老年性脑改变。颈部ceMRA未见明显异常。多导睡眠图：考虑重度睡眠呼吸暂停合并中度低氧血症。
病房班主管医生提前1周选择好这个病例，从全科医生全人管理的角度出发，根据病人的病情，就此次就诊及同时存在需要解决的情况列出一些问题，按分组让每组住院医生领一个题目进行资料查阅，组内分工合作。安排主管住院医生在讨论当天以PPT的形式做病例汇报。
相关问题有：
1.头晕、晕厥、眩晕的定义及诊断思路，鉴别诊断时需掌握哪些体格检查方法?该患者的诊断?
2.BPPV有哪些诱发试验，如何手法复位，如何教患者自行复位?梅尼埃病需如何诊断?治疗?该患者2年前行右侧鼓膜积液抽吸术，现电测听：双耳传导性聋，双耳鼓室图C型，诊断考虑?如何诊治?与此次发病是否相关?
3.睡眠呼吸暂停综合征如何诊断、治疗?多导睡眠图如何解读?如何进行患者教育?
4.患者高血压病30年，冠心病10年，上述用药是否合理?若血压控制良好，是否可以减药?如何减?门诊定期随访需要复查哪些检查?
经过1周的充分准备，住院医师们不仅查阅资料，也反复追问患者病史并行体格检查，希望制定出最适合该患者的诊疗方案。病例讨论终于到来，病房班的主管住院医生及上级医生、科室主任围坐在桌前，科室的高年资医生围坐在第二排。主管住院医生一年级学员A在组内师兄师姐的帮助指导下，完成了首次的病例汇报PPT。他略带紧张地详细汇报了病史，并引导大家讨论眩晕的诊断思路。负责这个问题的小组代表二年级学员B流畅地阐述了眩晕的诊断流程：从病史及体格检查方面进行鉴别，该患者没有神经系统体征，首先考虑周围性眩晕，对患者行Dix-Hallpike试验、仰卧转头试验未引出眼震，甩头试验阴性，结合其电测听、声阻抗结果异常，初步诊断考虑梅尼埃病。负责查阅梅尼埃病诊治的小组成员一年级学员C阐述了梅尼埃病的诊断标准，该患者的电测听为传导性聋，而梅尼埃病的听力损伤为感音性聋，该点不符合梅尼埃病的诊断。而三年级住院医D分析，该患者2年前行右侧鼓膜积液抽吸术，现电测听、声阻抗结果符合分泌性中耳炎诊断，可能是处于梅尼埃病缓解期。大家讨论热烈，争先发言，达成一致的意见，先对患者进行梅尼埃病的宣教，并进行随访，上级医生也参与了讨论和点评。来自加拿大的医学生Tom也积极查阅文献，展示了周围性眩晕中最常见的病因良性阵发性位置性眩晕(BPPV)的几种诱发试验。还有住院医解读了电测听、鼓室图及多导睡眠图，让不少上级医生也得到了学习。对该病人此次眩晕病因的讨论告一段落后，大家又对该病人同时存在的睡眠呼吸暂停综合征、高血压、冠心病等问题进行相关讨论。
CBL模式的病例讨论立足于病例，让住院医师学习综合管理病人，完成实习医生到病人主管医生的角色转换，从管理病人实际中再学习理论，敦促住院医师自己寻找答案，在找答案的过程中，学会利用图书馆资源、网上文献检索等多种工具。不少住院医师觉得通过寻找答案及小组讨论，分析和解决问题的能力有所提高，真正学会从全人管理的角度思考。小组之间的讨论与交流，让低年级住院医充分感受到高年级住院医更全面的专业知识及临床思维，更激发了他们的学习动力。病例讨论圆满结束，住院医生和上级医生们都觉得受益匪浅。病例讨论的实质是一个相互学习和自我提高的过程，是我们在临床知识层面上的交流讨论会，这个学术活动的主体应该是广大的住院医生。CBL模式的病例讨论给规培的住院医生提供舞台，增进大家的学习热情，主动学习、独立思考，这样才能快速成长。
(浙大邵医全科医学科苏琳)
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