5天前患者突发左侧肢体活动不灵,就诊于我院神经内科,查头颅CT示:颅内未见明显异常,考虑时间较短,脑梗塞灶未表现出来,给予扩管、抗凝、活血等治疗,后行头颅MRI检查示:右额颞顶叶大面积脑梗塞,积极给予内科保守治疗,患者逐步出现意识障碍。
10小时前,患者意识突然加深,呈中度昏迷,痰液较多,呼吸加快,30-40次/分,心率-次/分,双侧瞳孔等大等圆,对光反射迟钝,给予口咽管通气等对症治疗。立即复头颅CT示:右额颞顶叶大面积脑梗塞,右侧侧脑室受压移位,中线结构明显左偏。
经我科医生会诊后,建议行去骨瓣减压术。家属一时犯了难,老人年龄大,病情危重,能经得起开颅手术?手术能救过来吗?等等疑问,董西朝医师耐心的一一解释,家属这才消除了部分顾虑,反复商议后同意手术治疗,决定*一把。
对于大面积脑梗塞合并脑疝者,必须在30分钟-1小时内开颅,减压必须充分,经手术组简单讨论后采取右侧标准大骨瓣减压术切口。插管麻醉后,王凤鹿主治医师、董西朝住院医师相互配合,快速开颅,去除10cm×12cm骨瓣,骨窗底达颧弓水平,见硬脑膜张力高,脑搏动微弱,这种情况减压不能过快,过快可能导致缺血再灌注损害,形成恶性脑膨出,将导致患者死亡。我们不急于打开硬脑膜,现让脑组织适应去除骨瓣减轻的压力,骨窗四周悬吊硬膜,预防硬膜外血肿形成,同时严密止血,减少血容量丢失。
术前头颅CT
第一步做完后,探查见硬脑膜张力有所下降,脑搏动逐步增强,缓慢剪开硬脑膜,脑组织肿胀,搏动良好,检查无活动性出血,取人工硬脑膜减张缝合,硬膜外放一引流,分层严密缝合,手术顺利结束。术后患者右侧散大瞳孔回缩,术后第二天,可自动睁眼,左侧肢体刺痛稍屈曲,右侧肢体不自主活动,复查头颅CT示:右额颞顶叶脑梗塞灶无扩大,无出血灶,中线结构基本回位。
术后头颅CT
大面积脑梗塞:目前国外学者将急性脑梗塞范围直径在4.0cm以上,或梗塞面积波及两个脑叶以上的梗塞称为急性大面积脑梗塞。还有一种观点,认为大面积脑梗塞的范围为大脑半球中3/5(大脑中动脉供血区)或前4/5(大脑前、中动脉供血区)的梗塞。大面积脑梗塞形成的常见原因有各种心瓣膜病和心房颤动,颈内动脉狭窄、闭塞以及动脉管壁的栓子脱落所致大脑中动脉完全闭塞,比较少见的原因包括血管壁本身的炎症性病变或动脉夹层动脉瘤等。
药物是治疗大面积脑梗塞的主要方法,但对部分急性大面积脑梗塞的患者,经积极药物治疗后病情仍进行性加重,若不进行外科减压手术,极有可能发生脑疝死亡,因此,减压性手术是常规内科治疗的必要补充。文献报道,急性大面积脑梗塞合并脑疝的发生率为15%~20%,死亡率高达80%~90%,存活者往往发生重残或植物生存。早期手术可明显降低经内科治疗无效的急性大面积脑梗塞患者的死亡率和致残率。有资料显示,外科大骨瓣减压手术可使大面积脑梗塞的死亡率降至33%以下,被称为救命性手术。
手术意义有四个方面:①挽救生命;②防止梗塞灶扩大;③减少其它系统并发症;④有利于康复。手术方法主要包括大面积去骨瓣减压术、硬脑膜充分切开术、颞肌贴敷术、颞叶前部切除和梗塞组织切除术等方法。手术要点:1)减压骨窗要求到达中颅底,保证减压充分;2)硬脑膜减张缝合,防止创面渗血进入蛛网膜下腔,减少粘连,减少脑脊液漏,防止切口疝;3)应清除梗塞区内出血病灶,若无出血灶则不主张进行脑内梗塞病灶切除,尤其是优势半球,理由是切除梗塞区域可能对功能恢复不利。
本病起病急,病情危重,多表现为头痛、呕吐,不同程度的意识障碍、运动功能障碍以及双眼同向凝视等。因梗塞灶周围水肿及出血而出现颅内压进一步增高,病情加重,严重时脑疝形成,甚至危及生命。西医院神经外科医生建议,对这类患者及早进行检查,早期诊断,早期手术治疗,可降低死亡率,改善患者预后。
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