*仅供医学专业人士阅读参考
“金陵肺癌网络论坛”第12期精彩病例来了！本期医院杨彦佳医生给我们讲述一例EGFR阳性PD-L1高表达IIIb期肺腺癌患者新辅助治疗的历程。各位专家也围绕患者的新辅助治疗方案以及手术和放疗时机选择进行了激烈讨论。III期非小细胞肺癌是一种异质性较强的疾病，目前最佳治疗方案仍颇具争议，尤其是针对III期潜在可切除的非小细胞肺癌患者，治疗方案的选择更是多种多样。此次金陵肺癌网络论坛上，医院带来了一例非常有价值的EGFR阳性PD-L1高表达IIIb期潜在可切除肺腺癌病例，各位专家围绕患者新辅助治疗方案选择——靶向or免疫，以及手术和放疗介入时机进行了激烈讨论。01基本信息患者：男性，67岁，长期吸烟史，＞40年，20支/天。现病史：入院前5+月体检发现右上肺部包块，直径约60*40mm。既往史：60+年前“甲肝”病史。02入院检查体格正常，肝肾功能正常，肿瘤相关标志物升高。血常规：白细胞数目：9./L↑，中性粒细胞数目：6./L↑，单核细胞数目：0./L↑，嗜酸性粒细胞数目：0./L↑，嗜碱性粒细胞数目：0./L↑，淋巴细胞百分比：14.5%↓，嗜酸性粒细胞百分比：9.3%↑，平均血小板体积：9.1fL↑。胸部CT：右肺中叶内侧段支气管部分分支狭窄及闭塞，右肺上、中叶实性肿块（大部分位于中叶），最大截面范围约80mm*54mm，不均匀强化，考虑肺癌，并侵犯右侧胸膜，伴纵膈淋巴结转移。电子支气管镜：气管镜见支气管炎性改变，各管腔通畅。超声支气管镜：右肺中叶探及异常低密度回声影像，右肺中叶支气管刷检及活检，送脱落细胞及病理。病理检查倾向腺癌。送检基因检测发现EGFRExon19+，丰度1.4%，ALK、MET、ROS1、BRAF、RET、HERA2、KRAS均阴性。头颅MRI：右侧额叶、左侧半卵圆中心区及双侧基底节区多发腔隙性脑梗死、脑缺血灶、脑萎缩，建议必要时增强MRI检查。PET-CT：右肺中叶考虑恶性肿瘤，提示胸膜受侵，右肺中叶部分支气管闭塞伴部分肺组织不张，右侧支气管旁及隆突下淋巴结考虑转移性淋巴结，余全身未见转移征象。上下滑动查看完整检查结果诊断：右中上肺腺癌，侵犯右侧胸膜，伴右肺门纵隔、隆突下淋巴结转移；T4N2M0，IIIb期；EGFR19+；ECOGPS评分：0分。03目前尚无手术指征，但患者有手术意愿，新辅助治疗方案如何选择？TKI还是免疫+化疗？经呼吸科与肿瘤、胸外科进行MDT讨论后，先予以奥希替尼80mgpoqd治疗，但疗效不佳。遂行经皮肺穿刺二次活检送病理及基因检测，并修正分子诊断为：EGFR19+，TP53+；PD-L1高表达（TPS60%）。由于TKI缩瘤不明显，与肿瘤、胸外科进行MDT，外科考虑诱导治疗后有手术可行性，暂不放疗，拟化疗+免疫治疗后评估。免疫+化疗方案经过四个周期的免疫联合化疗治疗，肿瘤持续缩小，疗效评估部分缓解（PR）。治疗历程王朝霞教授：对于这类驱动基因阳性、PS评分为0的体质状况良好的IIIb期潜在可切除患者，TKI联合化疗或许是一种更好的选择，可以更快地缩小肿瘤，同时相对于TKI单药有效率更高。靶向联合治疗后序贯放疗，再使用度伐利尤单抗维持治疗，或可取得更好的疗效。耿立惠教授：由于目前靶向治疗是可以报销的，而免疫治疗不行，这是一个非常重要的考量因素，因此靶向联合化疗依旧是首选方案。后续如果达到了手术指征，经胸外科联合MDT讨论后，可以尽快选择手术。沈勤教授：患者初始小panel基因检测仅发现EGFR突变，后经奥希替尼治疗无效后，再次活检、NGS检测发现TP53+和PD-L1高表达。从病理角度来看，对于腺癌患者，如果癌细胞分化较差，往往会伴随较多的基因突变，此时NGS是一个更好的选择。而如果癌细胞分化良好，则可以从经济学角度考虑，选择小panel的检测。因此，临床上，针对基因检测的考量非常重要。吕镗烽教授：由吴一龙和钟文昭教授领衔的CTONG研究提示，相比于新辅助化疗，TKI联合化疗并未提高IIIA-N2期患者的病理完全缓解（pCR）率。其中最主要的原因，可能是TKI的使用时间较短，仅8个周期，无法实现肿瘤降期。不过，新辅助治疗时TKI的使用时间又不能太长，否则会影响手术介入的时机。针对这位患者，其实临床上可以做得更好。首先，患者血液中嗜酸粒细胞含量很好，这类患者往往预后非常差。其次，初始检查如果选用大panel基因检测，提早发现TP53+，采取TKI联合化疗，降期的成功率可能会更高。最后，患者很有可能初始就是PD-L1高表达，如果能及早发现，或许也会对后来的治疗策略产生很大的影响。04下一步治疗方案如何选择？手术和放疗介入时机如何选择？刘小龙教授：患者属于潜在可切除病例，治疗方案有多种选择，既可以先手术，也可以先新辅助治疗。但是这例患者治疗后容易出现肺动脉栓塞，一旦手术治疗期间出现肺动脉栓塞，很可能无法抢救回来。因此，优先新辅助治疗是一个非常成功的选择。目前，免疫联合化疗治疗后，患者肿瘤缩小明显、肺动脉栓塞明显改善。在胸外科医生看来，如果这位患者在经过一系列的检查，例如双下肢静脉超声检查、凝血指标检查、心脏超声、肺功能检查之后没有发现异常，那么尽快手术应该可以给患者带来更大的获益。朱锡旭教授：目前对于这类患者，总体治疗趋势还是倾向综合治疗降期后进行手术治疗。从放疗科的角度来看，后续如果进行同步放化疗联合免疫治疗，副作用可能会比较大。因此，对于这位患者，免疫联合化疗治疗后，针对残余病灶序贯立体定向放疗，再使用免疫单药维持治疗，随后再等待手术时机，或许也是一种不错的选择。吕镗烽教授：对于患者手术治疗的时机，一定要慎重。患者长期服用利伐沙班抗凝治疗，同时右肺动脉依旧存在血栓。因此，手术治疗前，一定要弄清楚，抗凝药物停止的时间、手术风险等等。一旦患者抗凝药物停止后出现肺栓塞，后续将很难处理。所以，针对这一患者，序贯放化疗+免疫维持治疗或许也是一种很好的选择，疗效或许不亚于手术。长按识别海报下方