年03月16日，贵州省高血压诊疗中心主任、医院高血压科主任余振球教授对一位伴有糖尿病的高血压患者进行了教学查房。通过认真采集病史，知道了患者高血压发展情况及其与糖尿病的关系。
一、病例资料一位74岁女性患者，因“烦渴、多饮16年，发现血压升高4年，劳力性胸闷1年”入院，首先由管床医生汇报病例：
1、病史现病史：16年前患者胰腺炎后出现烦渴、多饮，医院诊断为“2型糖尿病”，给予“盐酸二甲双胍片0.5g口服每天三次”降糖治疗，监测空腹血糖7.0-10.0mmol/l，餐后2小时血糖10-15mmol/l。10年前患者无明显诱因出现四肢麻木，医院诊断为“2型糖尿病并周围神经病变”，调整降糖方案为“盐酸二甲双胍片0.5g口服每天三次+甘精胰岛素注射液8u睡前皮下注射”，监测空腹血糖6.0-7.0mmol/l，餐后2小时血糖9.0-10.0mmol/l。4年前患者我院内分泌科住院测血压/80mmHg，之前无发热、咽痛，当时无头昏、头痛，无心悸、胸闷、气促，无双下肢乏力、水肿等不适，夜尿2-3次，白昼尿3-5次。未服用药物，监测血压-/80-90mmHg。
5小时前我科门诊测血压/98mmHg，无头昏、头痛，无胸闷、胸痛，无视物模糊等不适。
近1年患者爬三层楼胸闷，无胸痛，无夜间阵发性呼吸困难。现为进一步完善相关检查明确高血压原因收入我科。
病来精神、饮食、睡眠可，夜尿2-3次，白昼尿3-5次，大便如常，体重未见明显增减。
既往史、个人史、家族史：20岁测血压/70mmHg，30-58岁测血压/80mmHg。58至69岁测血压+/80+mmHg。
20年前因“阑尾炎”于外院行“阑尾切除术”。16年前曾因“急性胰腺炎”医院肝胆外科住院予保守治疗。14年前因“胆囊结石”于外院行“胆囊切除术”。7+年前医院明确诊断为“骨质疏松症”，5+年前跌倒后致右踝关节骨折并置入钢钉治疗。
14年曾有输血史（具体血型及输血量不详）。
否吸烟史、饮酒史，平素口味重。
无高血压家族史。
2、查体体温36.3℃,脉搏77次/分,呼吸18次/分。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张。双下肢不肿，神经系统检查病理征未引出。
四肢血压：右上肢/94mmHg，左上肢/76mmHg，右下肢/94mmHg，左下肢/mmHg。
立位血压：1min/mmHg，3min/98mmHg，5min/92mmHg。
3、辅助检查血常规：WBC6.79*10~9/L，Neut%58.6%，Lymph%33.8%，RBC4.4*10~12/L，Hbg/L，PLT95*10~9/L。
尿常规：GLU+-，KET-，PRO1+，BLD-，RBC0个/ul，WBC4.00个/ul。
尿微量白蛋白/肌酐：20.62mg/g。微量总蛋白(24小时尿）：mg/24h。微量白蛋白（24小时尿）：13.68mg/24h。
入院随机末梢血糖：5.5mmol/l。
血生化：ALT9.3U/L，AST13.7U/L，CREA87.87μmol/L，eGFR40.59mmol/L，UREA4.01mmol/L，UA.4μmol/L，GLU6.35mmol/L，CysC1.33mg/L，K3.mmol/L。TG4.72mmol/L，T-CHO3.56mmol/L，HDL-C0.8mmol/L，LDL-C1.33mmol/L。
糖化血红蛋白：6.8%。
甲状腺功能：未见明显异常。
立位肾素-血管紧张素-醛固酮（RAAS）：肾素0.95ng/ml/hr，醛固酮83.12pg/ml，ARR8.75Ratio。
四肢血压：左上肢/80mmHg，右上肢/82mmHg，左下肢/75mmHg，右下肢/75mmHg，baPWV：左右，下肢ABI：左1.23右1.21。
24小时动态血压监测（未服用药物）：全天平均血压/76mmHg，白昼平均血压/78mmHg，夜晚平均血压/74mmHg，血压昼夜节律2.8%(非杓型），24h平均动态心率71次/分。
心电图：窦性心律，心率62次/分，V1/V2呈QS波。
心脏超声：（左房前后径29mm，升主动脉径29mm，室间隔厚度9mm，左室舒末径39mm，左室后壁厚度9mm）二尖瓣少量反流，左室舒张功能减低。
颈部血管超声：右侧锁骨下动脉开口处单发斑块形成。
肾血管超声：未见明显异常。
颅脑CT：1、脑白质深部缺血灶。2、脑萎缩。3、双侧筛窦、蝶窦炎。
胸部CT：1、双肺上叶纤维灶、钙化灶。2、左上肺小磨玻璃结节，建议结合实验室检查。3、心脏体积增大，建议超声检查。4、T7、T9、T10下缘许莫氏结节。5、胸椎退行性变。6、主动脉硬化。7、肝脏钙化灶。
4、目前诊断1.原发性高血压2级
很高危组
2.冠心病
稳定型心绞痛
CCSⅢ级
3.2型糖尿病并周围神经病变
4.血脂异常
5.骨质疏松
5、治疗方案马来酸左旋氨氯地平2.5mg每日1次，替米沙坦20mg每日1次控制血压二甲双胍片0.5g晚餐后服用，格列齐特缓释片15mg早餐后服用控制血糖阿司匹林肠溶片0.1g每天一次抗血小板聚集阿托伐他汀钙片10mg每晚睡前1次调脂、稳定斑块甲钴胺分散片0.5mg每天三次营养神经二、教授查房（一）核对病史余振球听完管床医生汇报病例后，表扬了管床医生病例书写较为全面，但仍有不足。现病史中描述糖尿病时未提及当时血压情况。随后，余振球指出该名患者目前主要问题为糖尿病、高血压。故从上学、工作及各年龄段一一询问患者当时体检的血糖与血压数值。
1、血糖患者在得“胰腺炎”的10多年之前，体重70kg，饭量较大（每顿半斤米饭）。
16年前“胰腺炎”医院消化内科住院，测血糖26mmol/L，完善相关检验检查（具体不详）诊断为“糖尿病”。住院期间口服“二甲双胍片0.5g口服每天三次”控制血糖，血糖值具体不详。
出院时体重50kg，出院后继续原降糖药物治疗，监测血糖：空腹血糖波动在7-10mmol/L，餐后2小时血糖波动在10-15mmol/L。
至年出现“四肢麻木”，诊断为“2型糖尿病周围神经病变”，故加用“甘精胰岛素8u睡前皮下注射”联合治疗，之后空腹血糖波动在6-7mmol/L，餐后2小时血糖波动在9-10mmol/L。
患者医院内分泌科住院治疗。
2、血压患者20岁测血压/70mmHg，30-58岁测血压/80mmHg（在16年前诊断“糖尿病”时测血压/80mmHg），58至69岁测血压+/80+mmHg。70岁（4年前）医院内分泌科住院测血压：/80mmHg，医生告知这个年纪血压这个数值，暂时不需服用药物治疗。之后未监测血压，未规律服用降压药物治疗。
该患者血糖、血压、肌酐、eGFR情况具体如下表：（二）分析1、糖尿病患者确诊“糖尿病”之前的10余年饭量较大，体型肥胖，当时没有测量血糖，缺少证据，但是要考虑可能已经发生糖尿病了。
糖尿病的分型，除了2型糖尿病外，尚不能排除1型糖尿病或/和胰源性糖尿病的可能，主要依据如下：
（1）患者胰腺炎发病后确诊“糖尿病”，胰腺受损，胰岛细胞减少。
（2）患者糖尿病初期，由于饮食控制，加之服用“二甲双胍”控制血糖有一定作用，但实际血糖仍不达标。
（3）在诊断“糖尿病”后2年后单服用“二甲双胍0.5g每天三次”血糖控制不佳，故加用胰岛素联合治疗，之后血糖控制达标。
余振球还接着讲到，糖尿病是一组由多种病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，发病的核心机制是由于胰岛素分泌和(或)作用缺陷。继发于胰腺疾病的糖尿病，通常被称为胰源性糖尿病或3c型糖尿病。
目前胰源性糖尿病的一线治疗药物为二甲双胍。此次患者入院查血肌酐：87.87umol/L,eGFR：40.59ml/L.1.73m2。“二甲双胍”主要经肾脏排泄，当eGFR45ml/L.1.73m2时禁用，故目前应暂停“二甲双胍”。
结合上述分析，患者糖尿病病因还有不确定的地方，近期血糖波动较大，结合冠心病病史，应合理使用胰岛素控制血糖。
2、高血压（1）高血压与糖尿病关系。余振球指出高血压与糖尿病有以下四种关系：
①高血压、糖尿病同时发生，常见为代谢综合征。
②先有糖尿病后再出现高血压，为糖尿病微血管病变导致的高血压。
③内分泌性疾病既引起高血糖又引起高血压。
④高血压、糖尿病无必然联系。
从病史表面上看，患者糖尿病在前，高血压在后。但患者54年前测血压/70mmHg，16年前测血压/80mmHg，4年前测血压/80mmHg，从其血压值发展变化可知，16年前患者患者血压虽未达到高血压诊疗标准，但较自身之前的血压已经明显升高了。因此，该患者高血压与糖尿病是同时发生的。
（2）高血压原因。余振球继续讲到，高血压分为原发性高血压与继发性高血压。从症状上看，患者近1年爬3楼胸闷，但无心悸、大汗、乏力等继发性高血压症状。
从辅助检查上，血钾：3.mmol/L；立位RAAS：肾素0.95ng/ml/hr，醛固酮83.12pg/ml，ARR8.75Ratio；肾血管超声未见明显异常，不支持原发性醛固酮增多症及肾血管狭窄引起的继发性高血压。
综上，考虑患者原发性高血压。
（3）靶器官损害。患者此次入院查得尿蛋白1+，血肌酐87.87μmol/L，eGFR40.59mmol/L，属于慢性肾脏病3a期。
患者近1年出现爬3楼胸闷，入院心电图提示窦性心律，心率62次/分，V1/V2呈QS波。考虑“冠心病稳定型心绞痛”诊断明确。
患者已存在心血管疾病，联合应用降压药物可加强对靶器官损害。目前患者使用钙拮抗剂（左旋氨氯地平）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（替米沙坦）联合控制血压是正确的。血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂既可以保护肾功能，又可以改善心室重塑。钙拮抗剂降老年人高血压效果较好，且有抗动脉粥样硬化的作用。冠心病患者还强调β受体阻滞剂的应用，降低心肌耗氧量，且患者血压未达标，排除禁忌后要加用。
余振球语重心长地说：血压升高变化后就对人的造成危害了，虽然高血压的标准是收缩压=或/和舒张压=90mmHg。高血压患者伴有的危险因素越多，其出现心血管疾病的风险越大。
人体是一个有机的整体，各系统器官联系密切，相互影响。在临床工作中，我们应学会综合考虑分析，各科都是联系密切的，正如高血压与糖尿病存在很多种关系一样。这就要求我们在面对患者时，要会看“病人”，而不是仅仅看某一疾病。
贵州省高血压诊疗中心
医院高血压科
陈云
医院：高血压诊疗需医院：面对重症复杂患者，应该怎么办第医院：患者需要高水平的诊疗从江县高血压分级诊疗培训：查房·交班·培训完美结合安顺市乡镇（社区）高血压防治中心全覆盖预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇