作为最新国内最权威的急性缺血性脑卒中指南，对于临床医师有很大的指导意义
本人将它归为三大类：一，院前处理。包括脑卒中的识别，送至具有最近具医院。二，急诊处理。在发病时间窗内的病人，进入卒中中心流程，这就是大家熟悉的溶栓及取栓流程。三，急性期常规治疗。如果因为任何原因退出流程，就进入临床上的常规治疗。
下面简要分享指南，挑选实用部分，如果需要原文的，请留言与我联系。
脑卒中的识别若患者突然出现以下任一症状时应考虑脑卒中的可能：(1)一侧肢体(伴或不伴面部)无力或麻木；(2)一侧面部麻木或口角歪斜；(3)说话不清或理解语言困难；(4)双眼向一侧凝视；(5)单眼或双眼视力丧失或模糊；(6)眩晕伴呕吐；(7)既往少见的严重头痛、呕吐；(8)意识障碍或抽搐。急诊室处理
按诊断流程对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室后60min内完成脑CT等基本评估并开始治疗，有条件应尽量缩短DNT（进院至溶栓治疗时间）。即进院至开始治疗时间小于1小时。
急性期诊断与治疗
脑卒中的评估和诊断包括：病史和体格检查、影像学检查、实验室检查、疾病诊断和病因分型等。
(一)病史和体征
1．病史采集：
询问症状出现的时间最为重要，若于睡眠中起病，应以最后表现正常的时间作为起病时间。其他包括神经症状发生及进展特征；血管及心脏病危险因素；用药史、药物滥用、偏头痛、痫性发作、感染、创伤及妊娠史等。
2．一般体格检查与神经系统检查：
评估气道、呼吸和循环功能后，立即进行一般体格检查和神经系统检查。
3．用卒中量表评估病情严重程度。
美国国立卫生研究院卒中量表(theNationalInstitutesofHealthStrokeScale,NIHSS)是目前国际上最常用量表。
(二)脑病变与血管病变检查
1．脑病变检查：
(1)平扫CT：急诊平扫CT可准确识别绝大多数颅内出血，并帮助鉴别非血管性病变(如脑肿瘤)，是疑似脑卒中患者首选的影像学检查方法。(2)多模式CT：灌注CT可区别可逆性与不可逆性缺血改变，因此可识别缺血半暗带。对指导急性脑梗死溶栓治疗及血管内取栓治疗有一定参考价值。(3)多模式MRI：包括弥散加权成像(DWI)、灌注加权成像(PWI)。DWI在症状出现数分钟内就可发现缺血灶并可早期确定大小、部位与时间，对早期发现小梗死灶较常规MRI更敏感。PWI可显示脑血流动力学状态。CT灌注及MR灌注和弥散成像可为选择适合再灌注治疗(如静脉溶栓、血管内取栓及其他血管内介入方法)的患者提供更多信息，弥散－灌注不匹配(PWI显示低灌注区而无与之相应大小的弥散异常)提示可能存在缺血半暗带。
AHA/ASA不推荐对发病6h内的缺血性脑卒中患者运用灌注检查来选择适于机械取栓的患者，推荐对于距最后正常时间6～24h的前循环大动脉闭塞患者，进行包括CT灌注、MRI－DWI或MRI灌注成像在内的多模影像辅助患者的评估、筛选是否进行血管内机械取栓治疗。
2．血管病变检查：
MRA和CTA可提供有关血管闭塞或狭窄信息。以DSA为参考标准，MRA发现椎动脉及颅外动脉狭窄的敏感度和特异度约为70%～%。MRA和CTA可显示颅内大血管近端闭塞或狭窄，但对远端或分支显示有一定局限。
DSA的准确性最高，仍是当前血管病变检查的金标准，但主要缺点是有创性和有一定风险。
(三)实验室检查及选择
所有患者都应做的检查：①血糖、肝肾功能和电解质；②心电图和心肌缺血标志物；③全血计数，包括血小板计数；④凝血酶原时间(PT)/国际标准化比率(INR)和活化部分凝血活酶时间(APTT)；⑤氧饱和度。
(四)诊断标准
急性缺血性脑卒中诊断标准：(1)急性起病；(2)局灶神经功能缺损(一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等)，少数为全面神经功能缺损；(3)影像学出现责任病灶或症状/体征持续24h以上；(4)排除非血管性病因；(5)脑CT/MRI排除脑出血。
(五)病因分型
即（TOAST)病因/发病机制分型，将缺血性脑卒中分为：大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其他明确病因型和不明原因型5型。
(六)诊断流程
急性缺血性脑卒中诊断流程应包括如下5个步骤：
第一步，是否为脑卒中？排除非血管性疾病。
第二步，是否为缺血性脑卒中？进行脑CT/MRI检查排除出血性脑卒中。
第三步，卒中严重程度？采用神经功能评价量表评估神经功能缺损程度。
第四步，能否进行溶栓治疗？是否进行血管内机械取栓治疗？核对适应证和禁忌证。
第五步，结合病史、实验室、脑病变和血管病变等资料进行病因分型(多采用TOAST分型)。
推荐意见：(1)按上述诊断流程处理疑似脑卒中患者(Ⅰ级推荐，C级证据)。(2)对疑似脑卒中患者应行头颅平扫CT或MRI(T1/T2/DWI)检查(Ⅰ级推荐，C级证据)。(3)应进行必要的血液学、凝血功能和生化检查(Ⅰ级推荐，C级证据)，尽量缩短检查所需时间(Ⅰ级推荐，C级证据)。(4)应行心电图检查(Ⅰ级推荐，C级证据)，有条件时应持续心电监测(Ⅱ级推荐，C级证据)。(5)运用神经功能缺损量表评估病情程度(Ⅱ级推荐，C级证据)。(6)在不影响溶栓或取栓的情况下，应行血管病变检查(Ⅱ级推荐，C级证据)；必要时根据起病时间及临床特征行多模影像评估，以决定是否进行血管内取栓(Ⅱ级推荐，A级证据)。
二、一般处理
(一)呼吸与吸氧
推荐意见：(1)必要时吸氧，应维持氧饱和度94%。
(二)心脏监测与心脏病变处理
推荐意见：(1)脑梗死后24h内应常规进行心电图检查，根据病情，有条件时进行持续心电监护24h或以上，以便早期发现阵发性心房纤颤或严重心律失常等心脏病变；
(三)体温控制
推荐意见：对体温38℃的患者应给予退热措施。
(四)血压控制
1．高血压：
AHA/ASA推荐对收缩压≥mmHg或舒张压≥mmHg、未接受静脉溶栓及血管内治疗、无需要紧急降压处理的严重合并症的患者，可在发病后24h内将血压降低15%。
AHA/ASA推荐对未接受静脉溶栓而计划进行动脉内治疗的患者，手术前应控制血压水平≤/mmHg。血管开通后对于高血压患者控制血压低于基础血压20～30mmHg，但不应低于90/60mmHg。我国推荐接受血管内取栓治疗患者术前血压控制在/mmHg。
推荐意见：(1)血压持续升高至收缩压≥mmHg或舒张压≥mmHg，可予降压治疗，并严密观察血压变化。可选用拉贝洛尔、尼卡地平等静脉药物，建议使用微量输液泵给予降血压药，避免使用引起血压急剧下降的药物。(2)准备溶栓及桥接血管内取栓者，血压应控制在收缩压mmHg、舒张压mmHg。对未接受静脉溶栓而计划进行动脉内治疗的患者血压管理可参照该标准。
(五)血糖
推荐意见：(1)血糖超过10mmol/L时可给予胰岛素治疗。应加强血糖监测，可将高血糖患者血糖控制在7.8～10mmol/L。(2)血糖低于3.3mmol/L时，可给予10%～20%葡萄糖口服或注射治疗。目标是达到正常血糖。
三、特异性治疗
特异性治疗包括改善脑血循环(静脉溶栓、血管内治疗、抗血小板、抗凝、降纤、扩容等方法)、他汀及神经保护等。
(一)改善脑血循环
1．静脉溶栓：
静脉溶栓是目前最主要恢复血流措施，药物包括重组组织型纤溶酶原激活剂(rt－PA)、尿激酶。rt－PA和尿激酶是我国目前使用的主要溶栓药，现认为有效挽救半暗带组织时间窗为4.5h内或6h内。
推荐意见：(1)对缺血性脑卒中发病3h内和3～4.5h(Ⅰ级推荐，B级证据)的患者，应按照适应证、禁忌证和相对禁忌证严格筛选患者，尽快静脉给予rt－PA溶栓治疗。使用方法：rt－PA0.9mg/kg(最大剂量为90mg)静脉滴注，其中10%在最初1min内静脉推注，其余持续滴注1h，用药期间及用药24h内应严密监护患者(Ⅰ级推荐，A级证据)。(2)发病在6h内，可根据适应证和禁忌证标准严格选择患者给予尿激酶静脉溶栓。使用方法：尿激酶万～万IU，溶于生理盐水～ml，持续静脉滴注30min，用药期间应严密监护患者(Ⅱ级推荐，B级证据)。(3)小剂量阿替普酶静脉溶栓(0.6mg/kg)出血风险低于标准剂量，可以减少病死率，但并不降低残疾率，可结合患者病情严重程度、出血风险等因素个体化确定决策(Ⅱ级推荐，A级证据)。(4)对发病时间未明或超过静脉溶栓时间窗的急性缺血性脑卒中患者，如果符合血管内取栓治疗适应证，应尽快启动血管内取栓治疗；如果不能实施血管内取栓治疗，可结合多模影像学评估是否进行静脉溶栓治疗(Ⅱ级推荐，B级证据)。(5)静脉溶栓治疗是实现血管再通的重要方法(Ⅰ级推荐，A级证据)，静脉溶栓应尽快进行，尽可能减少时间延误，在DNT60min的时间内，尽可能缩短时间。(6)患者在接受静脉溶栓治疗后尚需抗血小板或抗凝治疗，应推迟到溶栓24h后开始(Ⅰ级推荐，B级证据)，如果患者接受了血管内取栓治疗，应评估获益与风险后决定是否使用(Ⅱ级推荐，B级证据)。
2．血管内介入治疗：
包括血管内机械取栓、动脉溶栓、血管成形术。
(1)血管内机械取栓：血管内机械取栓是近年急性缺血性脑卒中治疗最重要的进展，可显著改善急性大动脉闭塞导致的缺血性脑卒中患者预后。
(2)动脉溶栓：因此，目前一线的血管内治疗是血管内机械取栓治疗，而不是动脉溶栓。
推荐意见：(1)遵循静脉阿替普酶溶栓优先原则，静脉溶栓是血管再通的首选方法(Ⅰ级推荐，A级证据)。如果该患者符合静脉溶栓和血管内机械取栓指征，应该先接受阿替普酶静脉溶栓治疗(Ⅰ级推荐，A级证据)。(2)对存在静脉溶栓禁忌的部分患者使用机械取栓是合理的(Ⅱ级推荐，C级证据)。(5)对发病后不同时间窗内的患者[发病后6h内可以完成股动脉穿刺者(Ⅰ级推荐，A级证据)、距最后正常时间6～16h(Ⅰ级推荐，A级证据)及距最后正常时间16～24h者(Ⅱ级推荐，B级证据)]，经严格临床及影像学评估后，可进行血管内机械取栓治疗(参见《中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南》)。
3．抗血小板：
推荐意见：(1)对于不符合静脉溶栓或血管内取栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林～mg/d治疗(Ⅰ级推荐，A级证据)。急性期后可改为预防剂量(50～mg/d)。(2)溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后开始使用(Ⅰ级推荐，B级证据)。(3)对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗(Ⅱ级推荐，C级证据)。(4)对于未接受静脉溶栓治疗的轻型卒中患者(NIHSS评分≤3分)，在发病24h内应尽早启动双重抗血小板治疗(阿司匹林和氯吡格雷)并维持21d，有益于降低发病90d内的卒中复发风险，但应密切观察出血风险(Ⅰ级推荐，A级证据)。
4．抗凝：
推荐意见：(1)对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗(Ⅰ级推荐，A级证据)。(2)特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗患者，应在24h后使用抗凝剂(Ⅰ级推荐，B级证据)。
5．降纤：
很多研究显示缺血性脑卒中急性期血浆纤维蛋白原和血液黏滞度增高，降纤制剂可显著降低血浆纤维蛋白原，并有轻度溶栓和抑制血栓形成作用。
推荐意见：对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，特别是高纤维蛋白原血症者可选用降纤治疗(Ⅱ级推荐，B级证据)。
6．扩容：
推荐意见：(1)对大多数缺血性脑卒中患者，不推荐扩容治疗(Ⅱ级推荐，B级证据)。
7．扩张血管：
推荐意见：对大多数缺血性脑卒中患者，不推荐扩血管治疗(Ⅱ级推荐，B级证据)。
8．其他改善脑血循环药物：
推荐意见：在临床工作中，依据随机对照试验研究结果，个体化应用丁基苯酞、人尿激肽原酶(Ⅱ级推荐，B级证据)。
(二)他汀药物
推荐意见：(1)急性缺血性脑卒中发病前服用他汀类药物的患者，可继续使用他汀治疗(Ⅱ级推荐，B级证据)。
(三)神经保护
推荐意见：(1)神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实(Ⅰ级推荐，B级证据)。
四、急性期并发症及其他情况的预防与处理
(一)脑水肿与颅内压增高
推荐意见：(1)避免和处理引起颅内压增高的因素，如头颈部过度扭曲、激动、用力、发热、癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽、便秘等(Ⅰ级推荐，D级证据)。(2)建议对颅内压升高、卧床的脑梗死患者采用抬高头位的方式，通常抬高床头大于30°。(3)甘露醇(Ⅰ级推荐，C级证据)和高张盐水可明显减轻脑水肿、降低颅内压，减少脑疝的发生风险，可根据患者的具体情况选择药物种类、治疗剂量及给药次数。(4)对于发病48h内、60岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高患者，经积极药物治疗病情仍加重，尤其是意识水平降低的患者，可请脑外科会诊考虑是否行减压术，手术治疗可降低病死率，减少残疾率，提高生活自理率(Ⅰ级推荐，B级证据)。(5)对压迫脑干的大面积小脑梗死患者可请脑外科会诊协助处理(Ⅰ级推荐，B级证据)。(6)因为缺乏有效的证据及存在增加感染性并发症的潜在风险，不推荐使用糖皮质激素(常规或大剂量)治疗缺血性脑卒中引起的脑水肿和颅内压增高(Ⅰ级推荐，A级证据)。
(二)梗死后出血性转化
推荐意见：(1)症状性出血转化：停用抗栓(抗血小板、抗凝)治疗等致出血药物(Ⅰ级推荐，C级证据)。(2)恢复开始抗凝和抗血小板治疗时机：对需要抗栓治疗的患者，可于症状性出血转化病情稳定后10d～数周后开始抗栓治疗，应权衡利弊；对于再发血栓风险相对较低或全身情况较差者，可用抗血小板药物代替华法林。
(三)癫痫
推荐意见：(1)不推荐预防性应用抗癫痫药物(Ⅰ级推荐，B级证据)。(3)卒中后2～3个月再发的癫痫，建议按癫痫常规治疗进行长期药物治疗(Ⅰ级推荐，D级证据)。(4)卒中后癫痫持续状态，建议按癫痫持续状态治疗原则处理(Ⅰ级推荐，D级证据)。
(四)肺炎
推荐意见：(1)早期评估和处理吞咽困难和误吸问题，对意识障碍患者应特别注意预防肺炎(Ⅰ级推荐，C级证据)。
(五)排尿障碍与尿路感染
推荐意见：(1)尿失禁者应尽量避免留置尿管，可定时使用便盆或便壶(Ⅰ级推荐，C级证据)。(2)有尿路感染者根据病情决定抗感染治疗，但不推荐预防性使用(Ⅰ级推荐，D级证据)。
(六)深静脉血栓形成和肺栓塞
推荐意见：(1)鼓励患者尽早活动、抬高下肢；尽量避免下肢(尤其是瘫痪侧)静脉输液(Ⅰ级推荐)。(2)抗凝治疗未显著改善神经功能及降低病死率，且增加出血风险，不推荐在卧床患者中常规使用预防性抗凝治疗(皮下注射低分子肝素或普通肝素)(Ⅰ级推荐，A级证据)。(3)对于已发生DVT及肺栓塞高风险且无禁忌者，可给予低分子肝素或普通肝素，有抗凝禁忌者给予阿司匹林治疗(Ⅰ级推荐，A级证据)。(4)可联合加压治疗(交替式压迫装置)和药物预防DVT，不推荐常规单独使用加压治疗；但对有抗栓禁忌的缺血性卒中患者，推荐单独应用加压治疗预防DVT和肺栓塞(Ⅰ级推荐，A级证据)。(5)对于无抗凝和溶栓禁忌的DVT或肺栓塞患者，首先建议肝素抗凝治疗，症状无缓解的近端DVT或肺栓塞患者可给予溶栓治疗(Ⅰ级推荐，D级证据)。
(七)压疮
推荐意见：(1)对有瘫痪者定期翻身，以防止皮肤受压；保持良好的皮肤卫生，保持营养充足。(2)易出现压疮患者建议使用特定的床垫、轮椅坐垫和座椅，直到恢复行动能力(Ⅰ级推荐，C级证据)。
(八)营养支持
推荐意见：(1)患者开始进食前，采用饮水试验进行吞咽功能评估(Ⅱ级推荐，B级证据)。(2)发病后注意营养支持，急性期伴吞咽困难者，应在发病7d内接受肠内营养支持。(3)吞咽困难短期内不能恢复者可早期放置鼻胃管进食(Ⅱ级推荐，B级证据)。
五、早期康复
推荐意见：(1)推荐经过规范培训的卒中康复专业人员负责实施康复治疗(Ⅰ级推荐，C级证据)。(2)推荐康复专业人员与临床医师合作，对患者病情及神经功能缺损综合评估，确定康复治疗开始时间，制定康复治疗方案及疗程(Ⅰ级推荐，D级证据)。(3)在病情稳定的情况下应尽早开始康复治疗，对轻到中度神经功能障碍的缺血性脑卒中患者可在发病后24h后进行床边康复、早期离床期的康复训练，包括坐、站、走等活动。卧床者病情允许时应注意良姿位摆放。
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