CES的定义及病因
心源性栓塞性卒中（CES），简称心源性卒中，是来自心脏和主动脉弓的心源性栓子通过循环导致脑动脉栓塞引起相应脑功能障碍的临床综合征。造成心源性卒中的病因主要包括持续性或阵发性房颤/房扑、二尖瓣狭窄、人工心脏瓣膜、心内膜炎、心腔内肿瘤、伴血栓形成的卵圆孔未闭（PFO）等。
CES的诊断
一、CES患者筛查欧洲超声相关指南推荐，以下情况之一者，应考虑心源性卒中可能。老年严重卒中（NIHSS；年龄70岁）。既往不同动脉分布区栓塞：①空间多发（前后循环同时梗死，双侧梗死）；②时间多发（不同时期的梗死灶）。其他系统性血栓栓塞的征象（肾脏和脾脏的楔形梗死、Oslersplits、蓝趾综合征）。梗死血管分布主要位于皮层；或者皮层下大的豆纹动脉区梗死。大脑中动脉（MCA）高密度影（无同侧颈内动脉严重狭窄）。闭塞大血管快速再通（反复神经超声评价）。二、CES的检查流程
详细病史询问及查体：全身、神经系统（含神经血管学）。
脑结构影像学寻找支持CES的证据。
神经血管学的完整辅助检查，脑血管、亦包括下肢静脉。
各种心脏检查。
心脏结构学：彩超、高分辨MR/多排CT。
系统筛查房颤等心律失常证据，包括各种心电检查和临床评分。
TCD发泡试验：协助PFO诊断。
临床评分法确定房颤患者的卒中危险分层。
血液学/基因学检查指标，协助确定缺血性卒中/TIA的病因，包括各种CES的病因。
三、CES的检查方法典型临床表现多有心脏病史。在活动中急骤发病，神经功能缺损较严重，出现大脑皮质受损症状（如失语或者视野缺损），发作时即达到症状最高峰。可伴有其他系统性血栓栓塞的征象，包括肾脏和脾脏的楔形梗死、Oslersplits以及蓝趾综合征等。神经影像学头颅CT/MRI显示单个或多个分布于大脑皮质和皮质下的梗死灶，呈现为不同时期发生的病变，易发生出血转化。常超过单条血管支配区。双层磁敏感血管征和高估比率。血管和心脏评估超声检查：通过经胸超声心动图（TTE）、经食道超声心动图（TEE）可以发现高风险心源性栓塞；TCD微栓子可以监测示微栓子信号（MES）；反复进行TCD/TCCD评价可有闭塞大血管的快速再通。心电图检查：12导联心电图可查及房颤或近期心肌梗死；经远程、24hHolter心电监测或长程心电监测（24h）可发现心律失常，尤其是阵发性房颤。血管成像/脑血管造影主动脉弓CTA可见及主动脉弓硬化斑。
CTA/MRA或DSA常可见及颅内大血管（如MCA）主干或分支突然中断，而其上游血管（如颈内动脉）无明显的动脉粥样硬化性狭窄。
CTA常显示颅内同一大血管（如MCA）呈现多发（≥2处）狭窄，即多节段血栓征。
上述检查旨在发现高风险心源性栓塞证据，并除外大动脉斑块脱落。目前，对于为明确CES潜在病因而须采用的具体检查方案尚有争议。病理学检查尸检分析可见MCA和（或）椎-基底动脉内存在着源自左房或左室的附壁血栓、瓣膜赘生物或肿瘤碎片（如粘液瘤）。血液学检查：心肌酶谱（肌酸激酶、乳酸脱氢酶、α-羟丁酸脱氢酶），心梗三项（肌红蛋白、肌酸激酶同工酶、心肌肌钙蛋白），B型利尿钠、NT-proBNP水平。四、CES的诊断标准CES的诊断标准包括必要条件、支持条件，如下表所列。五、病因诊断房颤相关CES诊断：①经筛查并确诊的房颤；②表现为CES的典型临床症状；③符合CES的MRI和血管影像学特点；④非瓣膜性房颤患者CHA2DS2-VASc评分≥1分（男性）或者≥2分（女性）；⑤除外其他疾病。PFO相关CES诊断①多见于中青年(55岁)，表现为CES的典型临床症状，RoPE评分6分；②头颅MRI和血管影像学特点：单一的皮质梗死或多发散在的小梗死（15mm），主要位于椎-基底动脉支配区，较少见及血管闭塞；③发病前或期间有长时间的乘机或自动驾驶、肢体（手术）制动史，或者进行了类似Valsalva动作，如排便、背负重物、咳嗽等；④经食道超声心动图声学造影、经胸超声心动图声学造影和对比增强经颅多普勒超声声学造影显示心脏存在着右向左分流，TEE可发现PFO长度与大小的改变；⑤TEE可显示卵圆口处的骑跨血栓；⑥确诊PFO后，1周内骨盆超声或MRV可见及下肢或盆腔DVT；⑦静脉血可呈高凝状态：高D-二聚体水平，蛋白C和S缺乏，V因子Leiden突变和凝血酶原基因变异；⑧除外其他疾病。心脏粘液瘤相关CES诊断①多见于中青年，女性多于男性，表现为CES的典型临床症状；②头颅CT/MRI特点：显示一侧多部位梗死灶，以MCA支配区为主，少见脑出血或粘液转移瘤；③血管影像学特点：累及单支或多支脑血管，呈多节段闭塞，可伴有脑动脉瘤或假性动脉瘤；④确诊的心脏粘液瘤，且多为单发和位于左心房；⑤血清（浆）血沉增快，CRP水平增高；⑥除外其他疾病。来源刘广志.心源性卒中的诊断.长城会.预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇