TUhjnbcbe - 2021/2/1 22:07:00
沉淀专家解决思路，解决基层临床问题。特邀嘉宾罗永春:医院神经外科副主任医师关键词动脉溶栓；急性缺血性脑卒中病例详情入院：患者男，69岁，主因右侧肢体无力伴语言不利2小时入院，患者于凌晨4时许入厕时摔倒，意识清楚，言语不能，自感右侧肢体无力，不伴恶心、呕吐，6时送入我院。既往于心脏支架5枚，口服双抗，高血压病史20余年。入院查体：右侧偏瘫，上下肢肌力0级，右半身感觉障碍，NIHSS12分。急诊CT如图示。初步诊断：1.急性脑梗塞1.1左侧颈内动脉闭塞2.高血压病3.糖尿病4.冠状动脉粥样硬化性心脏病复诊就诊过程中患者出现烦躁，意识模糊，考虑为颈内动脉闭塞，全麻下行急诊造影检查，示左侧颈内动脉颅内段闭塞，给予机械溶栓加15mgrt-PA溶栓，颈内动脉及分支通畅。术后全麻清醒，右侧下肢肌力恢复IV+，右上肢III级，语言功能部分恢复。复诊溶栓术前，术后造影对比；溶栓术后造影（正位、斜位）示左颈内动脉再通，轻度狭窄。次日头部CT如图示（左侧中动脉供血区片状低密度区）。三日头部CT如图示（左侧中动脉供血区片状低密度区水肿稍有加重）五日头部CT如图示（左侧中动脉供血区片状低密度区水肿稍有加重）复诊术后康复24天出院，出院时无不适主诉，独立行走，步态无明显异常，右上肌力IV级，手指伸展较困难。三个月复查头颈CTA，双侧颈内动脉起始段重度狭窄，右侧为甚。右颈动脉支架置入术一年复查CTA，右颈内动脉通畅，左颈内动脉重度狭窄核心讨论问题左侧颈内动脉闭塞如何治疗？病例讨论金医生：脑梗塞病人血压一般需要控制在多少？假如有梗死后出血的又有什么区别吗。罗永春回复金医生：指南要求控制在/mmHg以内，我们在溶栓后尽量控制在/90mmHg以内，如果是大血管开通，我们控制得更严格，一般不超过平常血压，以防止再灌注损伤。鲁医生：请指出预警病灶。陈医生A回复鲁医生：左侧放射冠腔梗。金医生：颈内动脉闭塞如何诊断的啊？罗永春回复金医生：颈内动脉闭塞的早期诊断主要靠临床症状及体征判断，如凝视，半身瘫痪，感觉减退，失语，烦躁等，加上CT未见出血，就可以考虑。鲁医生：这么快的反应速度，医院是很难做到的，环境不一样。罗永春回复鲁医生：是的，医院，医院都不可能在一个小时内进行动脉溶栓，所以这也是我们大家要努力的方向，目前还是把静脉溶栓作为首选方案，在有条件的话做动脉溶栓。刘医生：对大动脉梗死，静脉溶栓再通率低，如何迅速判断是否是大动脉梗塞？罗永春回复刘医生：根据额叶，颞叶，顶叶，基底节，枕叶几个部位梗塞的局灶症状相加，如果是判断超过三个部位就要考虑大动脉闭塞，特别是颈内动脉，和M1段闭塞大部分病人都会有烦躁期，可以作为预警。陈医生B回复刘医生：我们用尿激酶溶栓出血率太高了，不是太大面积的梗死，我们都不敢跟病人推荐静脉溶栓了。刘医生回复陈医生B：大面积梗死不是静脉溶栓禁忌吗？陈医生B回复刘医生：是吗？是禁忌症吗？罗永春回复刘医生：指南是认为CT提示梗死范围大于1/3半球就是静脉溶栓禁忌，说明梗塞时间已经超六小时，所以不要再溶栓了，出血风险很大的。陈医生B回复罗永春：所以实际禁忌的原因是超过6小时，而不是因为大面积的梗塞？罗永春回复陈医生B：可以这么考虑，因为指南要求早期CT只要排除是出血，并不能判断梗塞有多大范围，一旦CT显影就表明过时间窗了。陈医生B：请问主任，什么时候该考虑准备开颅减压？罗永春回复陈医生B：我们的经验是前循环梗塞时，意识障碍进行性加重，CT扫描梗塞灶大于1/3半球范围，且肿胀明显有占位效应（同侧脑室受压，中线移位大于1cm）.如果有颅内压监测超过30mmHg.或者有同侧瞳孔变化。就该考虑去骨瓣减压，现在我们觉得积极点更利于恢复功能。陈医生A：五天CT右侧放射冠腔梗如何解释？罗永春回复陈医生A：那里可能是造影时小栓子脱落所致陈医生A回复罗永春：怎么到的右侧，哪里的栓子脱落呢？罗永春回复陈医生A：患者是双侧颈内动脉起始段重度狭窄，左侧颈内动脉又加上颅内段闭塞了，右侧也有明显的斑块哦。刘医生：医院，若系大面积梗死，又未开展动脉溶栓，应如何处理？罗永春回复刘医生：先尽量减轻脑水肿，必要时需去骨瓣减压。陈医生B：经常有时候具体发病时间问不出来的情况，该怎么大致判断是否在6小时内？陈医生A回复陈医生B：早期核磁共振检查可以帮助突破时间窗溶栓。陈医生B回复陈医生A：可是问不出来病史的都是不清醒的，神志不清的病人能配合做核磁吗？罗永春回复陈医生B：其实梗塞后变化与缺血的急慢过程、侧支循环、CT清晰度都有关，很难界定具体时间，一般来说6小时会发现CT密度改变，24小时左右边界清晰。罗永春：核磁在时间判定上有很大优势，目前可用于判断醒后卒中的时间窗问题。杨医生：罗老师，这个病例跟我两天前的一个病人相似，头颅MRA提示双侧颈内动脉不显示，左侧大面积脑梗死，患者没有做去骨瓣减压，96小时内死亡。罗永春回复杨医生：一般来说颈内动脉急性闭塞，要么急诊开通，要么早期去骨瓣减压，预后不好！涂医生：病历提示复诊发现双侧颈内动脉起始部狭窄，后来才放的支架。那在第一次取栓时，没看到颈总动脉的造影吗？那时狭窄应存在，当时能不能一块处理？涂医生：右椎起始部也有一明显狭窄，能否一块处理？涂医生：还有，左颈动脉起始部应该是责任血管，那个为什么不先处理呢？罗永春回复涂医生：当时可以处理，只是考虑简单一点更好，因为大血管再通容易出血转化，如果有支架必须双抗，这时候就是自己挖坑自己跳啊！罗永春回复涂医生：处理右颈动脉优势，可以供双侧，出血风险小，左侧是大面积梗塞再通后，有很多软化灶，如果打开开口段重度狭窄容易高灌注出血转化，所以权衡利弊先开通右侧，再次复查时本来打算左侧也支架，家属不愿担风险，而且没有缺血加重病情，所以维持现状了。专家点评及总结对于大动脉的治疗，如果有动脉溶栓条件，动脉溶栓开始时间越早，临床预后越好。大动脉梗死的判断可以根据额叶，颞叶，顶叶，基底节，枕叶几个部位梗塞的局灶症状相加，如果是判断超过三个部位就要考虑大动脉闭塞，特别是颈内动脉，和M1段闭塞大部分病人都会有烦躁期，可以作为预警。但如果CT提示梗死范围大于1/3半球说明梗塞时间可能已经超六小时，此时静脉溶栓禁忌。而当前循环梗塞时，意识障碍进行性加重，CT扫描梗塞灶大于1/3半球范围，且肿胀明显有占位效应（同侧脑室受压，中线移位大于1cm），颅内压监测超过30mmHg或者有同侧瞳孔变化，就该考虑去骨瓣减压，积极处理更利于功能恢复。长按