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heartrhythm.cn）作者：医院来源：慈林·哈特瑞姆心脏中心
患者，78岁女性，因“走路乏力2月”入院。2月前开始无明显诱因出现走路乏力，偶伴有头晕，无恶心呕吐，无胸闷气促，无胸背部疼痛，无腹胀腹泻，无双下肢水肿，初期尚可耐受，稍事休息后可以缓解。近半月来，自感上症逐渐加重，自行至当地卫生院就诊，血生化提示“肌酸激酶U/L”，医院建议至我院进一步诊治，门诊拟“肌酶升高原因待查？”收入院。
既往史：既往有“高血压”6年，最高血压“/mmHg”，平时服用“厄贝沙坦片mgQD”，平时家中监测血压，自述血压控制可。30余年前因“甲亢”行手术治疗，术后恢复可，间断服用“优甲乐片62.5ug/日”，未规律门诊随访。近两个月服用多种保健品，具体不详。否认烟酒史。其他个人史及家族史无殊。
入院查体：T36.4℃R20次/P71次/分BP/73mmHg神志清，精神可，颈静脉无充盈，双肺呼吸运动正常，叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动于左第五肋间锁骨中线内约2cm，心相对浊音界正常，心率71次/分，心律整齐，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，四肢肌力V级，双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。
入院前辅助检查：当地卫生院血生化：CKU/L，CK-MB94U/L，尿酸umol/l，肌酐68umol/l，ALT42u/l，AST60u/l。
入院诊断：肌酶升高原因待查：心肌炎？药物性肌病？甲减性肌病？；高血压病；左侧甲状腺切除术后；甲状腺功能减退症。
诊疗经过：入院后嘱停止服用保健品，暂时按照心肌炎给予对症支持处理，同时进一步完善相关化验及检查。入院后化验：血常规：白细胞数4.1*/L，中性粒细胞百分比62.6%，红细胞数3.83*/L，血红蛋白浓度g/L，血小板数94*/L；D-二聚体ug/L；甲状腺功能：TSH10.60miu/L（0.27-4.20），FT32.89pmol/L（3.1-6.8），FRT.86pmol/L（12.0-22.0），TOLT31.15nmol/L（1.3-3.1），TOLT.15nmol/L（66.0-.0），TPOAB.7iu/ml（34.0），TGAB.0iu/ml（.0）；超敏肌钙蛋白T.3ng/L；NT-proBNP.7pg/ml；钾离子4.0mmol/L，肌酐72umol/L，尿酸umol/L，谷丙转氨酶47u/L，谷草转氨酶69u/L，乳酸脱氢酶u/L，磷酸肌酸激酶u/L，肌酸激酶同工酶u/L，超敏C反应蛋白8.9mg/L；类风湿因子、抗环瓜氨酸肽抗体、抗链球菌溶血素O、抗核抗体系列及抗中性粒细胞性抗体未见异常。
入院后检查：常规心电图：窦性心律；室性早搏。
头胸CT：两侧侧脑室周围多发缺血灶；两肺多发渗出性改变，部分纤维灶；心影增大，主动脉弓及冠脉多发钙化影；附见右侧甲状腺斑点状钙化影；胆囊结石；肝右叶钙化灶。
24小时动态心电图：窦性心律；房性早搏（偶见）；室性早搏（偶见）伴间位性室早。
超声心动图：左室舒张功能减低；EF值62%。
彩超双侧颈动脉及椎动脉：双侧颈动脉硬化伴斑块形成。
彩超上腹部：脂肪肝；胆囊多发结石伴炎症；双肾囊肿。
彩超甲状腺及颈部淋巴结检查：左侧甲状腺切除术后；右侧甲状腺质地不均；右侧甲状腺内钙化灶。
患者老年女性，因走路乏力2月入院，查体未及明显异常，化验提示CK、CKMB、肌钙蛋白T明显升高，检查提示室性早搏、两肺渗出性改变，冠脉钙化影，甲状腺术后改变。结合病史、症状、体征及辅助检查，围绕肌酶升高这一线索进一步展开鉴别诊断。在心内科住院患者中，肌酶升高需要首先考虑急性冠脉综合征及心肌炎可能。年龄及高血压是冠心病的危险因素，然而患者始终无胸闷胸痛表现，平时走路及上楼亦无胸闷、胸痛、气促等表现，心电图无明显缺血表现，但肌钙蛋白T明显升高仍需考虑UNSTEMI可能。患者发病前后无发热、感冒、咳嗽、腹痛腹泻等病*感染表现，心电图偶发早搏，心超未见明显异常，心肌炎诊断暂时依据不足。患者发病前后曾经服用多种保健品，反复追问下确认其中一种为雪蛤，服用2个月，时间上恰和发病过程重合，药物性肌病需重点考虑。此外，患者既往甲亢术后甲减，平时服用优甲乐未规律复查，本次化验提示TSH升高明显，需考虑甲减导致肌损可能。综上所述，导致患者肌酶升高原因当前需重点考虑UNSTEMI、药物性肌损及甲减性肌病。
入院后停用保健品，复查肌酶相关指标仍然明显升高，逐完善术前检查，予行冠脉造影检查，术中提示前降支近中段节段性狭窄近70%，于前降支行冠脉支架置入术，术后无明显不适。期间增加优甲乐每日剂量，改为每日75ug，后复查TSH降至4.52miu/L。之前分析导致肌酶升高的3种原因已经逐步解决，然而观察肌酶指标变化情况，仍有值得疑问的地方。
超敏肌钙蛋白T
磷酸肌酸激酶
肌酸激酶同工酶
图中第3个点（红色三角形标记）为支架植入术前当天的化验结果，术后可见CK及CKMB呈进行性下降趋势，然而肌钙蛋白T一直保持在ng/L左右波动，无明显下降趋势。患者无明显不适，状态逐日好转，可在病房内自由行走。患者临床情况与肌钙蛋白T的变化不符，需进一步寻找原因。恰好，我院急诊科有快速肌钙蛋白I测定，最后两次复查时同时进行了肌钙蛋白I的测定。9月8日及9月10日我们分别测定了肌钙蛋白T和肌钙蛋白I，肌钙蛋白T的数值为.5ng/L和.4ng/L（参考范围0-14ng/L），肌钙蛋白I的数值为0.ng/ml和0.ng/ml（参考范围0.1ng/ml）。为了对照比较，同一时间点我们抽取了诊断明确的STEMI患者的血样进行化验，肌钙蛋白T的数值为.8ng/L和.9ng/L，肌钙蛋白I的数值为5.50ng/ml和3.30ng/ml。两种测定肌钙蛋白的方法，结果却截然不同，该患者是否存在心肌的持续损伤，肌钙蛋白确实升高了吗？
为了进一步评估心肌损伤情况，患者同意行心肌核素显像检查，结果提示：左心室未见明显心肌血流灌注异常；左心室整体收缩功能正常；EF=83%；左心室下壁局部室壁运动减弱；室壁运动不协调。左心室下壁运动减弱与前降支血管病变情况符合，考虑到病情已经明显好转，CK及CKMB呈进行性下降，故同意患者出院，嘱其定期门诊随访。
肌肉组织是由许多结构蛋白和一些能量产生通路构成的复合组织，其损伤后常导致肌酸激酶的升高。临床上常见CK升高的原因，包括剧烈运动、中*、药物性肌病、风湿免疫性肌病、甲状腺功能异常相关性肌病、低钾性肌病，而急性冠脉综合征及心肌炎常常同时伴有肌钙蛋白的升高。心肌肌钙蛋白（myocardialtroponin,cTn）是具有特异性和敏感性的心肌损伤生物标志物，常用于检测的是肌钙蛋白T（cTnT）和肌钙蛋白I（cTnI）。它们是评估疑似急性心肌梗死患者的首选血清学检查。现有肌钙蛋白检测的敏感性不同，肌钙蛋白T的检测试剂是罗氏公司的专利产品，目前仍在保护期内，故市面上只此一家。肌钙蛋白I的检测试剂目前有多家公司生产，其结果的解读需注意各公司的差异性。
临床免疫检验一般来说特异性较高，但仍然可能受到内源性及外源性的物质干扰。内源性干扰物质包括类风湿因子、嗜异性抗体、因使用鼠抗体治疗或诊断诱导的抗鼠Ig抗体、自身抗体、抗标记物抗体、补体、溶菌酶、被动获得的外源抗体、交叉反应物质等。外源性干扰物质包括标本溶血、标本被细菌污染、标本储存时间过长、标本凝固不全、冰冻保存标本反复冻融。患者食用的雪蛤是生长在我国东北部的一种林蛙，常用其输卵管入药，富含雌激素，可能产生嗜异性抗体导致假阳性。此外，抗甲状腺球蛋白抗体及抗甲状腺过氧化物酶抗体提示存在自身抗体，也是导致结果异常的可能原因。
患者老年女性，因走路乏力入院，既往有高血压及甲减病史，近2月服用包括雪蛤在内的多种保健品，化验发现心肌酶谱明显升高。在停用保健品、纠正甲减及开通冠脉血管等处理后，患者症状明显改善，CK及CKMB呈下降趋势，但肌钙蛋白T仍然持续保持在高位，后查肌钙蛋白I阴性。综上信息，推测患者体内可能存在嗜异性抗体或自身抗体影响肌钙蛋白T的检验结果。下一步的长期随访、两种肌钙蛋白的动态复查以及检验科针对特殊干扰因素进行预处理试验可能是揭示答案的途径。
参考文献
[1]宋长广,邢学新,陈洪山,张立中.心肌损伤标志物联合检测在急诊心肌梗死早期诊断中的价值[J].中华诊断学杂志,,7:26-30.
[2]WelshP,PreissD,HaywardC,etal.CardiacTroponinTandTroponinIintheGeneralPopulation.Circulation,,:-64.
[3]SchmidJ,LiesingerL,Birner-GruenbergerR,etal.ElevatedCardiacTroponinTinpatientswithSkeletalMyopathies.JACC,,71:-49.
审稿专家：李莉教授推荐阅读
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