常言道：三分治疗，七分护理。我们护理工作不是依附于医疗工作的，我们也有自己的护理程序，有自己的评估、诊断、计划、实施、评价过程，我们得出的客观精准的判断在很大程度可以给医生提供一份有价值的信息，促使医生做出正确及时的处理措施，尽快让患者得到有效的医治。今天要说的这两个小病例，就充分体现了护士的专业价值和能力。
一、抗生素脑病
患者男，56岁，因“车祸伤及胸部1h”于年2月12日以“双侧多发性肋骨骨折、液气胸”收入院，入院后遵医嘱给予一级护理，持续吸氧，给予消炎、化痰、保肝药物治疗。
2月17日10:40护士巡视病房时发现患者烦躁不安、意识欠清、不能正确回答问题，立即通知医生，应用心电监护示：HR98次/分，BP/92mmHg，遵医嘱给予拜心通30mg口服，急查血常规、肝功生化，检查结果无明显异常。
案例思索：
思索一：
患者有糖尿病病史20余年，高血压病史10年，是否为颅脑疾病（脑出血、脑血栓）？请神经内科会诊，行脑CT，结果示：脑内多发缺血、梗死、软化灶。神经内科意见：暂不考虑颅脑疾病所致精神症状，无特殊处理，必要时可予小剂量镇静药物。
思索二：
患者尿*症病史6年余，是否并发肾性脑病？急请肾内科会诊，急查生化示：肌酐.36mmol/L，患者规律行血液透析治疗，临床表现不典型，暂不考虑肾性脑病可能。
会诊后的处置措施：遵医嘱给予右美托咪定间断镇静。
患者烦躁不安未缓解，仍不能回答问题，医生嘱继续加强观察和巡视，必要时予以约束，确保患者安全。
思索三：
还有什么因素可导致患者出现烦躁不安？
责任护士联想到之前读过有关“抗生素脑病”的论文，难道精神症状是药物因素所致？查阅资料显示患者使用的头孢吡肟不良反应中确实有：肾功能不全者如若未相应调整头孢吡肟剂量时，可引起脑病、肌痉挛、癫痫。患者自2月12日入院至17日一直应用头孢吡肟，期间未调整抗生素用量，护士将此疑虑告知医生，医生发现该患者不良反应的发生与用药存在时间上的相关性，立即停用头孢吡肟，停药后3天（2月21日）患者意识障碍症状自行消失，故考虑患者出现意识障碍为头孢吡肟引起的抗生素脑病。
总结分析：
1由抗生素中*引起的神经精神系统症状称为抗生素脑病，轻者表现为头痛、头晕、兴奋多语、幻听、幻觉、谵妄、思维混乱、语无伦次、精神恍惚呆滞，严重者表现为躁狂、腱反射亢进、肌肉震颤、抽搐、嗜睡、昏睡、昏迷及癫痫大发作等，大多无定位体征。
2患者发生抗生素脑病的原因：
①老年患者各脏器功能退化，适应力减退，体内调节能力下降，对药物在体内的吸收、分布、代谢及排泄均产生影响，使其对药物敏感性增加，耐受力降低。
②患者肾功能不全，可以通过有机酸竞争性抑制抗菌素活性转运体，使得血脑屏障通透性增高及血浆蛋白结合率下降，从而导致脑脊液中头孢吡肟浓度升高。
③头孢吡肟主要是通过肾脏排泄，肾功能减退可使药物的排泄率降低，用常规剂量或较大剂量抗菌药物后易在体内蓄积，故认为其血药浓度升高后可引起药物性脑病。
3错综复杂的病情变化，要求护士要从多方面、多角度进行思考与对比，及时发现问题，提出新的见解，协助解决临床诊断的难题，本病例中，护士从多角度思考，从而为医生提供了有价值的信息。
二、低血容量休克
患者中年女性，年3月2日16:00由外院送入，医生交待患者可能是“脑出血、左下肢开放性损伤”。该患者5小时前发生车祸，致左下肢开放医院，患者未行特医院手术，在转院途中，患者突发神志不清，高度怀疑“脑出血”，为行进一步治疗急诊入我院急诊科。
分诊护士立即给予评估：患者烦躁不安，血压监测未显示结果，SpO2：93%，P：次/分，观察瞳孔，等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。通知值班医生，医生要求立即行颅脑CT检查。
分诊护士思考：
一般情况下，单纯脑出血患者，颅内压会有不同程度的增高，尤其患者出现意识障碍的情况下，颅内压增高的患者，心率相对缓慢，而此患者心率达次/分。于是对患者进一步评估，再次查看瞳孔，患者睁眼抵抗明显，用力打开患者眼睛时，发现患者眼睑完全苍白，进一步观察，见患者口唇、面色、指端也呈现苍白色。结合患者自受伤一直神志清楚，无昏迷史，伤口渗血较多，又考虑患者受伤后出汗多，一直无尿，院前只输注过0.9%NSml，而目前正在滴入甘露醇，该患者是否有“低血容量性休克”可能？
护士通知值班医生，并建议先给患者进行初步治疗再行颅脑CT检查。根据急诊患者分级分区原则，将该患者定为一级病危，紧急进入抢救室。入抢救室后给予患者建立多条静脉通路补液、抽血、备血、核血、加压包扎伤口、并给予保暖、给予患者家属心理安抚。
经积极治疗及密切监测生命体征，30分钟后监测血压为：99/59mmHg，血常规结果示：红细胞：2.1ⅹ/L，血红蛋白47g/l。医护人员陪同患者行颅脑CT检查。颅脑CT示：未见异常，进一步证实了护士的初步判断。明确诊断后，给予4个单位红细胞、ml血浆输入，继续给予补液及改善微循环药物应用。4小时后患者神志转清，转手足外科病房行手术治疗，2周后顺利出院。
总结分析：
1低血容量性休克的原因包括失血、创伤、烧伤等，其中创伤性失血是低血容量休克最常见的原因。据统计，此类休克死亡占创伤总死亡例数的10％～40％。所以抢救低血容量性休克争分夺秒非常重要，稍有延迟就可能会贻误病情。
2急性外伤在急症患者中比较常见，但由于医护人员比较重视，一般都能得到及时全面的救治，所以外伤后出现低血容量性休克者并不多见。该病例中，患者因转院没有得到及时有效的观察和治疗。入我院后，分诊护士进行了细致的观察、准确的分析和判断，及时向医生提出建议，为患者赢得了宝贵的救治时间。如果该患者在休克的情况下先去做CT，可能会出现严重的不良后果。
这两个案例都完美体现了护士的专业能力和评判性思维。在临床工作中，我们不是医生的附庸，更不是应声虫，我们是和医生一起并肩战斗的战友，我们应该用自己的专业素养和思维能力为医生的判断提供客观的诊疗依据，同时，也为患者得到及时有效的救治，重获健康贡献自己的一份绵薄之力。
（医院路平）
参考文献：
朱俊利，李莹莹.头孢类抗生素引起血液透析患者药物性脑病的临床分析.医学研究，,3（26）:-
阳凌燕，翟晓波，康新，等.三例老年肾功能不全并发抗生素脑病病人用药分析.药学服务与研究，,10（3）:-
顾琴.56例低血容量休克患者的急救和护理.实用临床医药杂志，,15（14）:18-20
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