“神秘”的短暂性脑缺血发作
突然出现肢体瘫痪、偏身感觉障碍、失语、单眼视力障碍、眩晕、眼球震颤、站立或行走不稳等表现，是神经系统常见急诊。遇到这种案例，急诊医师自然首先会想到是不是神经系统或脑部出现了问题，头颅CT检查是必然的选择，一旦头颅CT没有发现异常，患者又在短期内迅速恢复正常，就会诊断一种叫短暂性脑缺血发作（英文缩写是TIA）的疾病。
短暂性脑缺血发作是颈动脉或椎-基底动脉系统发生短暂性血液供应不足，引起局灶性脑缺血导致突发的、短暂性、可逆性神经功能障碍。TIA常持续数分钟，通常在30分钟内完全恢复，也有超过几小时的，但一般在24小时内完全恢复，无后遗症。
诊断短暂性脑缺血发作主要是根据患者或家人提供的病史推断做出的，医院后经过处理患者完全恢复正常，CT等检查又没有发现问题。这种推断会在临床上留下可怕的隐患，也就是说我们没有办法找到确实的证据来证实患者一定是短暂性脑缺血发作所致，换一个角度来思考，符合短暂性脑缺血发作的诊断标准不一定就是短暂性脑缺血发作。每当在做出这种诊断时，心里总感到有点不踏实，有虚无飘渺的神秘感，直到遇到本期要介绍的病例，终于有了更进一步的认识。
年的圣诞节，天气不是很冷，医院接班，见到急诊科抢救室仅躺着寥寥数个患者，出奇的清净，预示将是轻松的一个夜班，心里暗暗高兴。就在准备交接班时，发现本院一个同事安坐在一名老人身边，就忙着上去打了个招呼，经过一番交流，得知躺在病床上的是她76岁的父亲，因为早上出现双脚走路无力，医院急诊就诊。
翻阅了首诊医师的病程记录，患者既往有高血压病，平素在服用降压药物，血压控制可。医院主要是因为昨晚老人弯腰后出现头晕，腰部有酸胀感，静止时不明显，活动后加重，无明显疼痛。没想到今天一早老人感到双下肢走路没有力气。检查发现患者精神稍差，但对答清晰，体温心率正常，血压偏低（90/60mmHg），肺部和腹部也没有异常发现，四肢肌力正常，神经系统检查没有发现其它问题。血常规，血生化，肌钙蛋白，D-D聚体，心电图、头颅CT等均无殊。考虑患者是短暂性脑缺血发作，用了一点活血化瘀药物。用药后老人自觉头昏及下肢乏力有所好转，但仍有少许腰背部不适。综合以上病史与检查结果，患者突然出现双下肢乏力，头晕，特别是运动后头晕加重，治疗后好转，符合短暂性脑缺血发作，准备第二天至神经科进一步检查。
这时老人感觉有点腰酸胀外没有多大问题，问我是否可以回家。起初想诊断似乎没有问题，应该可以回家，但隐约感到似乎有什么不对的地方，特别是患者血压为什么偏低，我一时想不通。我再次仔细检查了患者的腹部、腰部和脊柱，还是一无所获。茫然抬头看了看心电监护，我依然没有头绪，当时自己还是个刚踏上工作岗位，心里想要不要叫心内科和外科会诊一下，看了看手头的病例资料，又想要不要拍个腹部CT。同事想了一想，没有一点腹部表现，暂时不想做腹部CT，同我商量是不是可以缓一缓，因为是本院的职工家属，开始自己有点犹豫，经过反复权衡，最后我还是坚持自己的观点，家人同意去做了腹部CT检查。
检查后在等放射科报告时，通过电脑先查看了CT扫描图片，图像中的一条弧线引起我的高度怀疑，马上联系了放射科医生，得到的答复和我想的一样，高度怀疑有主动脉夹层瘤的可能，感到问题严重，由于普通CT很难完全明确诊断，就立刻安排了胸腹部的增强CT，没想到真是降主动脉夹层动脉瘤。原来腰痛、血压低及下肢乏力都是主动脉夹层瘤所致。
急诊室里过节的气氛一下子就被我破坏了，大家瞬间忙碌了起来，在经过相关科室的会诊后，因为本院主动脉夹层瘤治疗条件有点欠缺，医院进一步治疗。
那个本该平静的圣诞夜，惊*未定的我想想好可怕啊，如果没有当时的坚持，让患者回家，等待的结局会是什么？
这个经历让我一直难以忘怀，患者和医生有时候在疾病面前是多么的渺小。我一直告诉我自己，遇到不符合常理的情况，一定不能轻易下结论，有时候看似平静的表面，其实暗藏杀机。
（医院消化内科张诚肾内科汪蕴琪）
一、这是一个很好的病例，自己一直对短暂性脑缺血发作这个诊断有一种神秘感，似乎缺少了点什么，心理上往往有一种不踏实或不放心的感觉，这例病例回答了这个问题，短暂性脑缺血发作诊断标准是有漏洞的，其中很多外周血管性疾病有类似表现，需要引起我们的重视。
医院因为遇到了类似的病例，引发了医疗争议。具体情况大概如下：患者突然出现左下肢运动障碍，医院头颅CT检查没有发现异常，考虑是脑梗塞早期或TIA，所以给患者用了一点活血化瘀药物，没想到液体输到一半，患者突然出现血压下降，经抢救无效死亡，医师感到蹊跷，觉得不合常理，家人也提出了质疑，最后与家人商量，同意做尸体解剖。没想到得到的结果令人震惊，是下腹部内左侧额总动脉瘤破裂所致。
二、随着疾病谱的变化，近年来血管性疾病越来越多，由于大血管性疾病特别是夹层动脉瘤死亡率太高，发病率也不低，所以有了较高的警惕性，但在相对较小的血管发生血管夹层动脉瘤常表现为局部神经样损害，由于发生血管部位不同，表现可谓五花八门，需要引起高度重视。
三、特别提醒：出现局部神经表现，应多注意肢体的温度和四肢血压，或许有助于早期发现各种各样的血管夹层动脉瘤。
（宁波一院宗建平点评）
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