讲者：医院神经内科张玉生
整理：梁昕
我国缺血性卒中/TIA患者合并AF的现状根据年PRESS-China数据显示，我国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作（TIA）伴心房颤动（AF）比例仅为4.8%，PRESS-China数据是一项连续性横断面调查，纳入了19个城市神经科门诊例缺血性卒中/TIA患者以调查问卷的形式面对面采访。
另一个在年的ChinaQUEST数据显示，我国缺血性卒中伴AF比例为10%，ChinaQUEST注册研究纳入了例缺血性卒中患者，其中例合并AF，随访12个月后发现，我国10%的缺血性卒中患者合并AF。
而在较早的年中国国家卒中登记（CNSR）数据库显示，我国缺血性卒中伴AF比例为11.34%。在例缺血性卒中及TIA患者中，有例AF患者，即合并比例为11.34%。与其他国家相比，我国缺血性卒中/TIA伴AF比例显著低于欧美和其他亚裔人群研究数据。
对筛查的重视不足而导致的漏诊是我国缺血性卒中伴AF诊断率低的重要原因，因此我们制定了《年缺血性卒中/短暂性脑缺血发作患者合并心房颤动的筛查及抗栓治疗中国专家共识》，对缺血性卒中合并AF诊断率低原因进行了分析，认为临床对卒中合并AF筛查重视不足，我国卒中合并AF的人群存在大量漏诊。
缺血性卒中/TIA患者合并AF的抗栓治疗大型临床试验研究证明，抗凝治疗有效预防AF患者新发/再发卒中。荟萃分析显示，与安慰剂和阿司匹林治疗相比，抗凝最显著降低AF患者卒中风险。在一级预防中，与对照组相比，每40例AF患者接受抗凝治疗，就能减少1例卒中；在二级预防中，与对照组相比，每14例AF患者接受抗凝治疗，就能较少1例卒中。
CHADS2和CHA2DS2-VASc评分系统
国内外众多指南一致推荐缺血性卒中合并AF患者应抗凝治疗，抗凝治疗是缺血性卒中合并AF治疗的基石。在关心卒中风险的同时也要注意出血的风险，在出血性风险评估里目前HAS-BLED评分是应用最广的。高出血风险（积分≥3）需要严密观察和随访，但并不表明不能使用口服抗凝药。HAS-BLED评分越高，出血风险越大。
在《年缺血性卒中/短暂性脑缺血发作患者合并心房颤动的筛查及抗栓治疗中国专家共识》中关于缺血性卒中/TIA患者合并AF的抗栓治疗有几点建议：
1、伴AF的缺血性卒中/TIA患者，推荐长期口服抗凝剂治疗（I，A）。抗凝剂可选择华法林（I，A）或NOACs（达比加群、利伐沙班或阿哌沙班，I，B）。NOACs的疗效不劣于或优于华法林，安全性更高。
2、伴AF的缺血性卒中/TIA患者口服华法林过程中，应定期检测INR并调整其剂量，INR靶目标值为2.0-3.0（I，A）。
3、对口服抗凝剂有禁忌、不依从或无条件使用者，推荐使用抗血小板治疗（I，A）。氯吡格雷联合阿司匹林的疗效优于单用阿司匹林，但增加大出血风险，有一定的净效益（II，B）。
4、推荐对所有需抗栓治疗的患者使用HAS-BLED评分等工具评估出血危险（I，B）。HAS-BLED评分大于3分者仍可因抗栓治疗而获益，但应积极控制出血的危险因素，严密监测，并与患者做好沟通。
中国缺血性脑卒中和TIA二级预防指南中对心源性栓塞的抗栓治疗推荐意见指出：
缺血性卒中/TIA患者合并AF的抗凝时机对于缺血性卒中合并AF需要进行抗凝已经形成了共识，但对抗凝的时间仍存有争议。缺血性卒中合并AF患者早期卒中复发风险和出血转换风险均较高，所以需要平衡风险，正确把握抗凝的时机。缺血性卒中合并房颤（最近发生TIA/缺血性卒中而没有其他危险因素）患者的卒中风险，这类患者再发生卒中的风险可能接近7%-10%/年。前瞻性研究显示，早期出血转换发生率8.7%（发病5±2天内行CT检查），5.5%是出血性梗死，3.2%是实质血肿，其中心源性栓塞是血肿风险增加的预测因素。
那么，缺血性卒中/TIA合并AF患者启动抗凝治疗的最佳时机仍然没有定论，需要更多的探讨。
急性期，不支持缺血性卒中合并AF患者使用肝素药物：一项Meta分析纳入讲了7项随机对照研究（肝素VS阿司匹林或安慰剂），共例急性心源性卒中患者，发病48小时内启动抗凝或其他治疗。结果研究没有能够支持48小时内给予心源性栓塞患者抗凝的优势。缺血性卒中合并AF患者发病48h内启动肝素抗凝治疗未显著降低卒中再发风险且颅内出血发生率显著增高。
HAEST研究：缺血性卒中合并AF患者发病30h启动LMWH治疗无获益：挪威的一项多中心随机双盲双模拟对照研究（肝素VS阿司匹林），共例缺血性卒中合并AF患者，发病30小时内启动治疗，主要观察14天内卒中再发率及出血事件的发生率。
中国急性缺血性脑卒中诊疗指南：急性期不推荐抗凝治疗
中国缺血性脑卒中和TIA二级预防指南心源性栓塞抗凝治疗时机推荐：伴有AF的缺血性脑卒中或TIA患者，应根据缺血的严重程度和出血转化的风险，选择抗凝时机。建议出现神经功能症状14d内给予抗凝治疗预防脑卒中复发，对于出血风险高的患者，应适当延长抗凝时机（II，B）。
EAFT研究证实TIA/小卒中患者早期抗凝疗效显著更优，获益明确：一项欧洲13个国家个中心的随机对照研究（抗凝VS阿司匹林或安慰剂），例非瓣膜AF伴TIA/小卒中患者，43%患者在发病14天内随机入组，平均随访2.3年，观察的主要终点事件是血管性死亡、卒中、心梗、全身性栓塞，显示TIA/小卒中患者早期抗凝疗效显著更优，获益明确。
RAF研究：在缺血性卒中合并AF患者中全面探讨抗凝治疗的启动时机
一项前瞻性多中心队列研究亚欧国家29家中心年-年连续纳入例急性卒中合并AF患者，观察不同抗栓治疗对主要终点（复发性缺血性卒中/TIA以及全身性栓塞事件，症状性颅内出血以及颅外大出血事件，90天内）的影响。结果显示，与未接受抗凝患者相比，接受抗凝治疗的患者具有年龄较小，NIHSS评分较低、小面积梗死患者比例更高等特点。此外，RAF研究显示，在缺血性卒中合并AF患者中抗凝显著改善患者生存状态，尤其是OAC。卒中后第4-14天启用抗凝治疗降低主要终点事件明显优于4天之前及14天之后治疗，卒中后第4-14天启用抗凝治疗降低卒中复发及出血事件，明显优于其他时间治疗。
总结1、目前我国缺血性卒中/TIA患者合并AF的漏诊率较高，应重视AF的筛查工作。
2、伴AF的缺血性卒中/TIA患者，应长期口服抗凝剂治疗，抗凝剂可选择华法林或新型口服抗凝剂，后者安全性更高。
3、伴AF的缺血性卒中/TIA患者抗凝时机通常在脑卒中后4-14天，但应根据患者具体情况进行个体化治疗。
梁昕