专栏主编
刘爱华
主任医师、教授
博士生导师
北京市神经介入工程技术中心副主任
北京市神经外科研究所医工结合研究室负责人
北京市人才培养“登峰团队”负责人
国家神经系统临床医学研究中心PI
中国卒中学会神经介入分会*建书记
中国卒中学会神经介入分会秘书长
中国青科协常务理事兼生物医药秘书长
中国医药生物技术协会医工结合分会副会长
中国医师协会科普分会神经外科专委会主任委员
中国老年学和老年医学学会脑卒中分会副主任委员
中国医药卫生文化学会脑血管健康促进分会副主任委员
北京医师协会神经介入分会秘书长兼青委会主任委员
擅长脑动脉瘤、脑血管狭窄支架成形与脑血管畸形等微创介入治疗，获王忠诚中国神经外科医师奖、中国医药卫生科技创新人物、脑血管病先后获国家与省部级奖7项，先后承担国自然、科技部与京津冀重点课题13项，已发表国内外核心学术论文篇（Neurology、Stroke等SCI论文63篇），已获国家专利5项，培养硕士生14名，博士生9名。
第34期
作者：
常青*葛慧剑刘爱华
宋立刚张义森缪中荣单位：医院
（*河北医院）通讯作者刘爱华此文由张宝瑞博士整理完善病情简介
患者，男，70岁。主诉：突发头晕、言语不清、四肢无力15小时。现病史：患者15小时前（-3-:00）于活动中无明显诱因出现言语不清，尚能理解指令和他人言语，同时伴有右侧肢体无力，尚可行走及抬举持物，伴有头晕、呕吐。外院行头部未见出血灶，于13:20左右行阿替普酶（70mg）静脉溶栓（溶栓前后NIHSS评分不详）。溶栓结束后患者言语不清、肢体无力逐渐加重，右侧肢体无法抬起，并出现左侧肢体无力，16:00左右于我院急诊就诊，急诊行头部CTA+CTP提示:基底动脉未显影，双侧小脑半球局部灌注减低。术前NIHSS评分12分（提问2分＋右上2分＋左下2分＋右下2分＋构音2分＋感觉2分），请神经介入科会诊，家属同意取栓治疗。既往史：高血压病史10年，不规律服用硝苯地平片，剂量不详，未规律监测血压；冠心病、房颤、起搏器植入术后6年，是否服用抗凝药物不详、双眼白内障术后；否认糖尿病；否认药物过敏史。吸烟20年，20支/日，已戒6年，饮酒20年，2两/日，已戒10年。姐姐有脑梗死病史。体格检查：心率次/分，呼吸20次/分，血压/mmHg，体温36.4℃，肺呼吸音粗，可闻及散在啰音，心律不齐，心音强弱不等，未闻及明显杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。神经系统查体：神志清楚，无言语，双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，对光反射灵敏，左上肢肌力5级，左下肢肌力4级，右上肢肌力0级，右下肢肌力1级，左侧肢体肌张力低，右侧肢体痛觉减退，双侧反射存在，双侧病理征阳性，颈软，无抵抗。心电图：心律失常，快速房颤心律。急诊心梗3项＋B型钠尿肽（年3月15日）：BNP.5pg/ml↑。急诊凝血6项:纤维蛋白降解产物（年3月15日）11μg/mL↑，D-二聚体定量6.5μg/mL↑,凝血酶原时间12.7sec↑，纤维蛋白原1.75g/L↓。急诊肝功九项＋急诊离子三项（年3月15日）:葡萄糖8.17mmol/L↑。急诊术前八项未见明显异常。急诊血常规＋CRP（年3月15日）：RH血型（D抗原）阳性，淋巴细胞群绝对值0.63×/L↓，中性粒细胞绝对值7.19×/L↑。急诊胸CT（年3月15日)：双肺通气-灌注不良，双肺散在感染灶，双侧胸膜稍厚。新冠肺炎咽拭子核酸检测：阴性。感染科会诊排除新型冠状病*肺炎可能。急诊头颅CT+CTA+CTP（年3月15日）：基底动脉未显影，双侧小脑半球局部灌注减低。
图1急诊头颅CT+CTA+CTP
术前诊断：急性脑梗死
基底动脉闭塞
高血压病
冠心病
房颤
起搏器置入状态
手术指征
急性脑梗死，窗口期
基底动脉闭塞
静脉溶栓后症状进行性加重
手术风险：开通失败斑块脱落，远端栓塞
血管夹层
血管破裂出血
缺血/再灌注损伤
靶血管再狭窄、闭塞等
手术材料
导引导管（Codman6FEnvoy）
微导丝（Transend0.in＊cm）
支架微导管（ev3Rebar-）
取栓支架（SolitaireAB6-30）
手术过程全麻满意后，常规消*铺巾，采用改良Seldinger技术穿刺右侧股动脉成功，置入8F动脉鞘。黑泥鳅导丝带领5F单弯导管行全脑动脉造影，造影见:左侧椎动脉闭塞，基底动脉中上段闭塞，双侧后交通开放。黑泥鳅导丝带领导引导管（Codman6FMPD）到达右侧椎动脉V2段。微导丝（Synchro0.in＊cm）带领取栓支架微导管（Rebar-18）到达右侧大脑后动脉P2段。撤出微导丝，微导管造影见：右侧大脑后动脉远端显影较好。沿微导管（Rebar-18）输送取栓支架（SolitaireAB6-30）到达右侧大脑后动脉，展开支架。导引导管造影见：基底动脉、双侧大脑后动脉显影较好。支架展开后5分钟，缓慢回收支架近端1/3至微导管，并缓慢整体回撤支架微导管系统，同时抽吸导引导管支架撤出体外见支架内血栓，导引导管造影见基底动脉、双侧大脑后动脉、双侧小脑上动脉、双小脑后下动脉显影，mTICI3级，给予替罗非班持续泵入，手术结束。图2全脑血管造影提示：基底动脉闭塞
图3Transend微导丝携带Rebar-微导管到达右侧大脑后动脉P2段，并释放取栓支架
图4支架与血栓充分贴合后取栓系统回收，血流复通
图5再次造影可见基底动脉及双侧大脑后动脉血流通畅
术者思考：AIS具有高致残率及高死亡率的特点，治疗的关键在于尽早开通阻塞血管，挽救缺血半暗带。2年韩国针对ICAS和栓塞不同病因患者取栓后的疗效分析发现，ICAS和CE两组患者取栓成功再通率（79.6%vs.76.8%）相似，3个月良好预后率无明显差异（54.5%vs.45.5%）。基底动脉闭塞溶栓再通率为4%，因此对于基底动脉闭塞患者静脉溶栓效果不佳，需要血管内治疗的干预。
该患者发病到股动脉穿刺成功时间为13小时，按照急性缺血性卒中血管治疗中国指南2，对于发病6-16小时的患者，通过CT：排除出血，计算ASPECTS评分；CTA/MRA：确定大血管闭塞情况；CTP/PWI/DWI：评估梗死核心，半暗带的方式进行评估，对于发病16-24小时的患者，可行CTA/MRA确定大血管闭塞情况，CTP/DWI评估梗死核心，从而评价是否可以进一步取栓治疗。该患者因心脏起搏器置入状态无法行头颅核磁检查，通过CTA评估为基底动脉闭塞，CTP提示双侧小脑半球仍存在缺血半暗带，因此符合急诊血管内治疗的指征。在取栓过程中，我们选用SolitaireAB6-30取栓支架，增加了支架与血栓的接触面积，从而大大提高了取栓一把通的概率，缩短取栓时间。
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