11月9日~11月11日，由苏州市医学会神经病学专业委员会及脑卒中专业委员会、医院卒中中心主办的首届姑苏脑卒中防治高峰论坛顺利举行。
医院神经内科的杜万良博士分享了溶栓治疗的常见问题，这些问题来自于全国各地的同行的求助。希望这些问题的回答也能给你带来些许帮助。
有陈旧梗死灶能溶栓吗？
陈旧梗死灶，CT示大片软化灶。其实已经形成瘢痕组织，血管少，不易出血。看到陈旧的软化灶不用担心溶栓引起出血。
呕吐咖啡色胃内容物是消化道出血吗？
急性脑出血的患者，消化道出血导致咖啡色胃内容物比例较高，但脑梗死患者中真正是消化道出血引起的的还是少的。
状态尚可的脑梗患者，可以询问是否有进食有色食物，能够解释咖啡色胃内容物的话，可以不考虑应激性溃疡导致消化道出血，尤其是在发病初期。
呕吐可继发于脑梗，溶栓治疗后可好转。
已治疗的动脉瘤能溶栓吗？
既往发现动脉瘤，但已行夹闭或栓塞治疗的话，不应再视为禁忌证。
有外伤能否溶栓？
有一患者脑梗，因肢体无力跌落摔倒，肩关节粉碎性骨折和软组织挫伤，溶栓治疗后NIHSS改善2分左右，CT未发现血肿。
「近2周内严重外伤（未伤及头颅）」属于相对禁忌证，并非绝对不能溶栓，需要权衡溶栓的风险与获益。
脑外伤出血病史
曾有同行询问，既往有外伤颅内出血10余年，是否算禁忌。其实根据指南，近3个月有重大头颅外伤史为溶栓禁忌，但多年前有过外伤性出血、脑挫裂伤，不是溶栓禁忌，道理就如同陈旧性梗死灶，已经成为「伤疤」了。
眼底出血病史
根据AHA/ASA发布的急性缺血性卒中早期治疗指南，有出血性眼科疾病病史的患者，静脉阿替普酶的建议是合理的，但要权衡潜在的视力丧失风险和减轻卒中症状带来的预期获益（IIa，B-NR）。
通俗地说就是在「保眼」和「保脑」中做权衡。
曾有一例患者，1～2月前有一侧眼底出血，此次脑梗偏瘫，了解到既往出血侧视力0.1，另一侧0.6～0.7，权衡后仍给予溶栓治疗，治疗后偏瘫好转、一侧视力丧失，患者能接受这一结果，不影响日常生活。
近期白内障手术
跟眼科医生了解过，白内障手术是通过超声乳化等方法进行的微创手术，安全系数高，出血风险低，并不属于禁忌证中的「近2周内有大型外科手术」。
颅内肿瘤
颅内肿瘤，按其来源分为轴内肿瘤和轴外肿瘤。
轴内颅内肿瘤是指由神经管直接发育而来的脑实质内肿瘤，如胶质瘤、神经节细胞瘤、淋巴瘤、转移瘤等。
轴外肿瘤是指神经组织之外的、包括血管和附属结构肿瘤、错构性肿瘤等，如血管瘤、脑膜瘤、畸胎瘤等。垂体瘤和听神经瘤虽然皆为脑结构，但因在脑实质外，也属于轴外肿瘤。
根据AHA/ASA指南，轴外颅内肿瘤很可能建议静脉阿替普酶治疗（Ⅱa，C-EO），轴内颅内肿瘤静脉阿替普酶可能有害（Ⅲ有害，C-EO）。
月经和痔疮
月经和痔疮不属于溶栓禁忌。
血糖异常
低血糖能够引起偏瘫、失语、构音障碍、意识障碍等类似卒中的表现，血糖纠正后即可恢复，需要注意鉴别。
高血糖，既往血糖控制不佳、应激均可能造成血糖升少，血糖纠正和溶栓如何进行？孰先孰后？
记住「时间就是大脑」，不要因为纠正血糖错过了溶栓时间窗。
肾功能异常
提问的人主要是担心肾功能异常影响阿替普酶代谢。其实阿替普酶经肝脏代谢而非肾脏代谢，肾功能异常不影响阿替普酶的作用，不会导致过多的出血风险。
饮酒
饮酒会诱发脑梗，但酒精对溶栓治疗没什么影响。注意别把醉酒状态当脑梗给治了就行。
服用新型口服抗凝药（NOACs）
静脉阿替普酶不应当用于正在服用凝血酶抑制剂或因子Ⅹa抑制剂者，除非凝血功能正常（如APTT、INR、ECT、TT、直接因子Ⅹa活性测定），或近48小时内未服用这些抗凝剂且肾功能正常（Ⅲ有害，C-EO）。
来细品下这段话：
正在服用NOACs但凝血化验结果正常，只能说明抗凝治疗未达标，INR都正常怎么可能达标对不对？
我们再来了解下药物半衰期：达比加群12～14h，利伐沙班：年轻人5～9h、老年人11～13h，阿哌沙班12h。48小时未服药，其实药物基本已经代谢了，相当于经过了4个半衰期。
此外，服药期间仍然发生脑梗，说明还是倾向于血栓形成的。而且对使用NOAC的患者进行溶栓治疗也是有文献报道的。
我们都知道指南是根据制定时已有的证据制定的，其实是滞后于临床的，相信随着更多的循证医学证据出现，指南会不断更新的。
频繁发作
常说的一句话「频繁刻板穿支病」，频繁发作高度怀疑穿支病变，主要靠内科治疗，可以溶栓治疗或早期应用静脉抗血小板药物。
孤立性眩晕
孤立性眩晕可能并非脑梗，对症治疗后往往明显改善，但应该保持密切