孙剑 韩如泉
北京，首都医院麻醉科（孙剑）；，首都医科医院麻醉科（韩如泉）
国际麻醉学与复苏杂志,,39(05):-.
DOI：10./cma.j.issn.-..05.
基金项目
医院管理局青苗基金（QML）
REVIEWARTICLES
脑卒中是全世界成年人第二死因与第一致残原因。在我国，脑卒中发病率仍有逐年上升的趋势。据原卫生部卫生经济研究所报告，我国脑血管病造成的社会经济负担每年高达亿元，成为造成我国疾病负担和医疗费用持续上升的主要原因之一。诸多试验表明，降低急性缺血性脑卒中（acuteischemicstroke,AIS）患者的病死率及提高其功能预后的关键在于尽早开通闭塞血管，恢复血流再灌注。此前，静脉输注组织型纤溶酶原激活剂治疗的效果与效率均得到验证。但由于时间窗严格以及大动脉闭塞再通率低等原因，只有少数患者可以获益。
从年底到年半年时间里，全球范围内多项AIS血管内治疗（endovasculartreatment，EVT）临床试验结果发表并证实，EVT技术治疗AIS可获得明显获益，欧洲卒中协会和美国神经外科介入协会相继发布专家共识，并将急性期血管内取栓的循证医学证据提高到Ⅰ级推荐，A级证据。我国也随之发布了《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南》。但是麻醉方法的选择应该基于患者的危险因素、对手术的耐受情况和其他临床特征进行个体化处理，需要随机试验数据证实。
本文回顾了AIS患者EVT的发展过程，总结了近年来对于AIS患者，麻醉方法的选择对患者转归影响的相关文章，并对目前正在进行的相关临床研究进行了展望。
1 EVT及机械取栓的历史与发展过程
1.1 早期EVT的方法
在20世纪80年代，EVT在AIS的应用主要是动脉内或超选择性注入溶栓药物。非随机化系列病例研究显示，这种治疗方法可能有效。
1.2 AIS第一代取栓装置
4年，Merci装置是经美国食品药品监督管理局（FDA）批准用于颅内动脉的第一代取栓装置。后来，Merci取栓装置经历了几次重要的改造升级，但是每个版本都与8F或9F球囊导引导管结合，以减少远端栓塞的风险。
8年，Penumbra血栓抽吸装置被FDA批准用于AIS。Penumbra血栓抽吸装置的批准是基于一项多中心、前瞻性、非对照研究结果，该试验评估了例AIS患者起病8h内使用Penumbra装置的安全性和有效性。
1.3 AIS第二代取栓装置
是以可拆分Solitaire颅内支架为主要的取栓装置。支架取栓治疗AIS包括以下两种作用机制：①在血栓内打开支架，即刻重建血流；②取栓支架网眼嵌入血栓内，可以捕获并取出血栓。最初的单中心和随后大型多中心病例系列研究都显示出该装置的良好有效性和临床结局，并且根据颅内出血并发症评定的安全性也在可接受的范围内。
1.4 EVT的第2个里程碑
从年底到年半年时间里，全球范围内几项AISEVT临床试验结果被发表，包括荷兰AISEVT多中心随机对照临床试验，加拿大的前循环近端闭塞小病灶性卒中的EVT并强调最短化CT至再通时间临床试验，澳大利亚的延长急性神经功能缺损至动脉内溶栓时间的临床试验，北美组SolitaireTM血管内机械取栓作为AIS血管内主要治疗试验，以及西班牙8h内支架取栓与内科治疗随机对照研究。在这些研究中，AIS患者被随机分为两组，一组只接受静脉溶栓治疗，另一组则在发病的12h内同时接受EVT，主要研究终点为患者接受治疗90d后的神经功能恢复状况评分，即改良的Rankin量表评分（mRs评分）。
研究结果显示，接受EVT的患者90d致残率明显低于只接受静脉溶栓的患者，EVT技术治疗AIS可获得明显获益，这些试验结果相继发布在《新英格兰医学杂志》上。正是基于上述研究结论，年美国心脏病协会和美国卒中协会，对年版AIS患者EVT的管理指南进行了更新，即满足以下条件的患者可以接受血管内治疗：
①卒中前mRs评分为0分或1分；
②AIS患者发病4.5h内接受重组组织型纤溶酶原激活剂溶栓；
③梗死是由颈内动脉或近端大脑中动脉M1段闭塞引起的；
④年龄≥18岁;
⑤美国国立卫生研究所卒中量表（nationalinstituteofhealthstrokescale，NIHSS）评分≥6分；
⑥Alberta卒中项目早期CT评分（albertastrokeprogramearlyCTscore，ASPECTS）≥6分；
⑦发病6h内开始治疗。
指南中指出，缩短从出现症状到EVT的时间与改善预后明显相关，为了确保获益，应尽早行血管内治疗。
1.5 ASPECTS评价缺血半暗带
年，英国科学家Astrup等提出了“缺血半暗带”的概念，将急性缺血的脑组织分成3个区域：核心坏死区、环绕核心周边有缺血坏死危险组织（即经典半暗带）以及外周低灌注区。同时指出，对AIS而言，缺血半暗带是临床治疗的靶点，这部分濒临死亡的脑组织如果得到及时救治，恢复血液灌注即可康复正常；如果较长时间得不到血液灌注就会发生坏死，导致脑梗死。因此要挽救这部分组织，应在一定时间内进行，即治疗时间窗。
为准确评价缺血半暗带，Barber等发明了ASPECTS，即在CT影像上选取大脑中动脉供血区2个层面的10个区域，每个区域的权重相同，都为1分。评分时从10分中减去存在缺血改变的区域数目，10分代表CT平扫正常，0分表示大脑中动脉供血区广泛缺血。
ASPECTS主要优势是提高了大脑中动脉区早期缺血改变的探查率。ASPECTS≤6分的早期缺血改变检出敏感度和特异度分别为94%和98%，对于AIS患者，早期研究发现基线CTASPECTS7分是患者不良临床结果及溶栓后症状性脑出血的独立预测因素。对于接受重组组织型纤溶酶原激活剂治疗的患者，ASPECTS较高时更有可能获得血管完全再通及良好的长期预后。
2 麻醉方法对EVT效果的影响
近年来，越来越多的学者