栏目主编
陈红兵
医院神经科。中华医学会神经病学分会神经介入协作组委员，中国神内医师分会神经介入专委会委员，医院学会介入神经病学分会委员，广东省医学会神经病学分会介入学组委员，广东省健康管理协会介入专委会常委，广东省脑血管病防治和健康促进委员会委员，广东省康复医学会神经康复专业委员会脑血管病学组委员，广东省卒中学会理事，广东省临床医学会介入神经病学分会副主委，广东省健康管理学会脑血管病防治和健康促进专业委员会委员，广东省健康管理学会心律学专委会常务委员。长期从事脑血管病临床-影像学研究，发表中英文临床研究论文三十多篇。擅长:缺血性脑血管病介入诊治，神经影像病例图像
临床资料
男，27岁。主诉：右上肢活动不灵13天，言语不利11天。
现病史：13天前（-4-30），无明确诱因下出现右上肢活动不灵，以手指为主，写字歪斜，使用手机困难。-5-2自觉反应迟钝，与他人对话时难以快速回答，表达不流利，理解正常。外院MRI：左侧半球多发急性小梗死灶；经治疗（抗血小板、改善循环等）后，上述症状基本缓解。为进一步诊治收入我院神经科病房。
既往高血压2年，吸烟10年（20支/日），家族史无特殊。
入院体查：未及明确神经科阳性体征。
入院后首次颈部血管超声（超声科）：未见异常。
24小时动态心电图：未见异常。
发泡实验：阴性。
经食道心脏超声：未见异常。
各项实验室检验结果未见明确异常。
影像学评估
□外院影像△外院颅脑3D-TOF-MRA和颈部CTA：颅内-外脑动脉未见异常。
□入院后MRI△FLAIR和DWI：左侧半球多发散在急性小梗死灶，为栓塞性皮质梗死。△颅脑3D-TOF-MRA：所见颅内脑动脉未见异常。
△管壁MRI（左侧大脑中动脉主干断面二维扫描，T2WI）：左侧大脑中动脉主干管壁未见异常。
△管壁MRI（左侧颈内动脉起始部断面二维扫描）：左侧颈内动脉窦部非狭窄斑块，后部管壁偏心增厚（*箭），呈等T1和高T2信号，并显著强化。
△管壁MRI（增强T1-SPACE，血管长轴平面重建）：颈总动脉远端和颈内动脉近端梭形斑块形成（*箭），呈显著强化，斑块表面可见凹陷的溃疡（红箭）。□入院后第二次颈部血管超声（神经科）
△颈部血管超声（左侧颈动脉分叉部）：左侧颈内动脉近端检测到低回声斑块（*箭），斑块表面不规则。
入院后经充分诊断评估，未发现除左侧颈内动脉起始部非狭窄斑块以外的其他潜在脑卒中原因。
临床诊断
1、脑梗死（左侧半球）2、左侧颈内动脉起始部非狭窄斑块
3、高血压病
住院和出院后治疗
1、氯吡格雷75mgQD2、阿托伐他汀40mgQD
3、降压药物
4、戒烟影像学复查
△发病4个月和8个月复查管壁MRI（血管断面二维扫描，T2WI）：左侧颈动脉斑块范围逐渐缩小，增厚管壁体积也逐渐降低。
△复查管壁MRI（增强T1-SPACE，曲面重建）：发病8个月时，左侧颈动脉斑块范围较发病时明显缩小（橙箭）。发病3个月mRS-0。
长期二级预防：
1、氯吡格雷75mgQD
2、阿托伐他汀20mgQD
3、降压药物
4、戒烟
随访1年期间，无卒中复发。
简要评析
1、若以常规诊断评估标准，本例青年脑梗死可归类为“隐源性卒中”。据文献报道，“隐源性卒中”约占全部缺血性卒中的1/5，而在青年卒中患者中比例更高。2、有应用管壁MRI评估颈动脉的研究发现，颈动脉非狭窄不稳定斑块与不明原因性栓塞性脑梗死关系密切。本病例即是如此，管壁MRI检测到了颈内动脉起始部非狭窄不稳定斑块（依据是：斑块强化，斑块表面溃疡；超声呈低回声），结合高血压和吸烟危险因素，以及充分评估后未能发现其他潜在脑卒中原因，故最终脑梗死原因考虑是：左侧颈内动脉起始部非狭窄不稳定斑块。
3、更进一步，为了排除颅内动脉非狭窄斑块，笔者团队还对左侧大脑中动脉进行了二维高分辨MRI扫描，以及头-颈部大范围三维黑血高分辨MRI扫描，使临床决策的依据更加充分。
4、需要注意的是，虽然超声对颈动脉起始部斑块非常敏感，很少会漏诊。然而，在本病例，第一次超声科所做的颈部血管超声并未发现异常；在管壁MRI明确了左侧颈动脉斑块后，神经科超声团队再次检查的发现和管壁MRI所见却又是一致的。这个问题值得警醒，实践中，临床医生需要有从专业技术角度出发的质疑精神。
5、本病例在管壁MRI明确卒中原因后，予以针对性的抗动脉粥样硬化治疗。临床随访预后良好，管壁MRI随访发现左侧颈内动脉起始部斑块部分逆转，表明治疗方案有效。
6、另外，本病例再次表明，粥样硬化病变的管壁MRI随访具有重要价值。此患者经药物治疗后，颈动脉斑块范围不断缩小，在直观地表明治疗方案有效的同时，也使临床医生有充分信心敢于判断此患者未来卒中风险很低。
7、在本病例，管壁MRI动态随访结果不仅从形态学方面观察到颈动脉斑块逆转，而且还应用斑块测量技术进行了定量评估。目前有多种商用软件可实现颈动脉斑块定量分析。
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