三、TIA的治疗
由于TIA在发病机制方面与临床表现与缺血性卒中非常类似，因此国际上通常将TIA和缺血性卒中列入相同的预防及治疗指南中。为简化操作流程，本TIA治疗的指导规范具体循证医学证据请参见中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南。最新循证医学证据将予以补充。
指导规范
1.危险因素控制
1.1高血压
1.1.1既往未接受降压治疗的TIA患者，发病数天后如果收缩压≥mmHg或舒张压≥90mmHg，应启动降压治疗；对于血压/90mmHg的患者，其降压获益并不明确。
1.1.2既往有高血压病史且长期接受降压药物治疗的TIA患者，如果没有绝对禁忌，发病后数天应重新启动降压治疗。
1.1.3由于颅内大动脉粥样硬化性狭窄（狭窄率70%～99%）导致的TIA患者，推荐收缩压降至mmHg以下，舒张压降至90mmHg以下。由于低血流动力学原因导致的TIA患者，应权衡降压速度与幅度对患者耐受性及血液动力学影响。
1.1.4降压药物种类和剂量的选择以及降压目标值应个体化，应全面考虑药物、脑卒中的特点和患者3方面因素。
1.2脂代谢异常
1.2.1对于非心源性TIA患者，无论是否伴有其他动脉粥样硬化证据，推荐予高强度他汀类药物长期治疗以减少脑卒中和心血管事件的风险。有证据表明，当LDL-C下降≥50%或LDL≤70mg/dl（1.8mmol/L）时，二级预防更为有效。
1.2.2对于LDL-C≥mg/dl（2.6mmol/L）的非心源性TIA患者，推荐强化他汀类药物治疗以降低脑卒中和心血管事件风险；对于LDL-Cmg/dl（2.6mmol/L）的TIA患者，目前尚缺乏证据，推荐强化他汀类药物治疗。
1.2.3由颅内大动脉粥样硬化性狭窄（狭窄率70%～99%）导致的TIA患者，推荐高强度他汀类药物长期治疗以减少脑卒中和心血管事件风险，推荐目标值为LDL-C≤70mg/dl（1.8mmol/L）。颅外大动脉狭窄导致的TIA患者，推荐高强度他汀类药物长期治疗以减少脑卒中和心血管事件。
1.2.4长期使用他汀类药物治疗总体上是安全的。有脑出血病史的非心源性TIA患者应权衡风险和获益合理使用。
1.2.5他汀类药物治疗期间，如果监测指标持续异常并排除其他影响因素，或出现指标异常相应的临床表现，应及时减药或停药观察（参考：肝酶超过3倍正常值上限，肌酶超过5倍正常值上限，应停药观察）；老年人或合并严重脏器功能不全的患者，初始剂量不宜过大。
1.3糖代谢异常和糖尿病：
1.3.1TIA患者糖代谢异常的患病率高，糖尿病和糖尿病前期是缺血性脑卒中患者脑卒中复发或死亡的独立危险因素，临床医师应提高对TIA患者血糖管理的重视。
1.3.2TIA患者发病后均应接受空腹血糖、糖化血红蛋白监测，无明确糖尿病病史的患者在急性期后应常规接受口服葡萄糖耐量试验来筛查糖代谢异常和糖尿病。
1.3.3对糖尿病或糖尿病前期患者进行生活方式和（或）药物干预能减少缺血性卒中和TIA事件，推荐HbAlc治疗目标为＜7%。降糖方案应充分考虑患者的临床特点和药物的安全性，制订个体化的血糖控制目标，要警惕低血糖事件带来的危害。
1.3.4TIA患者在控制血糖水平的同时，还应对患者的其他危险因素进行综合全面管理。
1.3.5TIA患者伴有胰岛素抵抗TIA患者可以根据个体化清况给与口服吡格列酮治疗预防卒中发生，但要注意治疗带来的骨折等风险。新证据：研究表明，伴有胰岛素抵抗患者的卒中发生风险显著升高，且伴有胰岛素抵抗的急性缺血性卒中患者溶栓后预后不良。
最新公布的IRIS（lnsulinResistanceInterventionafterStroke）研究表明，对于伴有胰岛素抵抗的非糖尿病缺血性卒中/TIA患者，糖尿病药物咄格列酮较安慰剂更有可能降低其卒中或心肌梗死（Ml）的风险。但该治疗会出现体重增加、水肿以及需要手术或住院治疗的骨折的风险，因此要个体化治疗。
1.4吸烟：
1.4.1建议有吸烟史的缺血性脑卒中或TIA患者戒烟。
1.4.2建议缺血性脑卒中或TIA患者避免被动吸烟，远离吸烟场所。
1.4.3可能有效的戒烟手段包括劝告、尼古丁替代产品或口服戒烟药物。
1.5睡眠呼吸暂停
1.5.1鼓励有条件的医疗单位对TIA患者进行呼吸睡眠监测。
1.5.2使用持续正压通气（Continuouspositiveairwayspressure，CPAP）可以改善合并睡眠呼吸暂停的TIA患者的预后，可考虑对这些患者进行CPAP治疗。
1.6高同型半胱氨酸血症对近期发生缺血性脑卒中或TIA且血同型半胱氨酸轻度到中度增高的患者，补充叶酸、维生素B6以及维生素B12可降低同型半胱氨酸水平。尚无足够证据支持降低同型半胱氨酸水平能够减少脑卒中复发风险。
2.口服抗栓药物治疗：
2.1非心源性TIA的抗栓治疗：
2.1.1对于非心源性TIA患者，建议给予口服抗血小板药物而非抗凝药物预防脑卒中复发及其他心血管事件的发生。
2.1.2阿司匹林（50～mg/d）或氯吡格雷（75mg/d）单药治疗均可以作为首选抗血小板药物。阿司匹林抗血小板治疗的最佳剂量为75～mg/d。阿司匹林（25mg）+缓释型双密达莫（mg）2次/d或西洛他唑（mg）2次/d，均可作为阿司匹林和氯吡格雷的替代治疗药物。抗血小板药应在患者危险因素、费用、耐受性和其他临床特性的基础上进行个体化选择。
2.1.3发病在24内，具有脑卒中高复发风险（ABCD2评分≥4分）的急性非心源性TIA，应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗21d。此后阿司匹林或氯吡格雷均可作为长期二级预防一线用药。
2.1.4发病30d内伴有症状性颅内动脉严重狭窄（狭窄率70%～99%）的TIA患者，应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗90d。此后阿司匹林或氯吡格雷均可作为长期二级预防一线用药。
2.1.5伴有主动脉弓动脉粥样硬化斑块证据的TIA患者，推荐抗血小板及他汀类药物治疗。口服抗凝药物与阿司匹林联合氯吡格雷药物治疗效果的比较尚无肯定结论。
2.1.6非心源性TIA患者，不推荐常规长期应用阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗。
2.2心源性栓塞性TIA的抗栓治疗
2.2.1对伴有心房颤动（包括阵发性）的TIA患者，推荐使用适当剂量的华法林口服抗凝治疗，预防再发的血栓栓塞事件。华法林的目标剂量是维持INR在2.0～3.0。
2.2.2新型口服抗疑剂可作为华法林的替代药物，新型口服抗疑剂包括达比加群、利伐沙班、阿眽沙班以及依度沙班，选择何种药物应考虑个体化因素。
2.2.3伴有心房颤动的TIA患者，若不能接受口服抗凝药物治疗，推荐应用阿司匹林单药治疗。也可以选择阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗。
2.2.4伴有心房颤动的TIA患者，应根据缺血的严重程度和出血转化的风险，选择抗凝时机。建议出现神经功能症状14d内给予抗凝治疗预防脑卒中复发，对于出血风险高的患者，应适当延长抗凝时机。
2.2.5TIA患者，尽可能接受24h的动态心电图检查。对于原因不明的患者，建议延长心电监测时间，以确定有无抗凝治疗指征。
2.2.6伴有急性心肌梗死的TIA患者，影像学检查发现左室附壁血栓形成，推荐给予至少3个月的华法林口服抗凝治疗（目标INR值为2.5；范围2.0～3.0）。如无左室附壁血栓形成，但发现前壁无运动或异常运动，也应考虑给予3个月的华法林口服抗凝治疗（目标INR值为2.5;范围2.0～3.0）。
2.2.7对于有风湿性二尖瓣病变但无心房颤动及其他危险因素（如颈动脉狭窄）的TIA患者，推荐给予华法林口服抗疑治疗（目标INR值为2.5;范围2.0～3.0）。
2.2.8对于已使用华法林抗凝治疗的风湿性二尖瓣疾病患者，发生TIA后，不应常规联用抗血小板治疗。但在使用足量的华法林治疗过程中仍出现缺血性脑卒中或TIA时，可加用阿司匹林抗血小板治疗。
2.2.9不伴有心房颤动的非风湿性二尖瓣病变或其他瓣膜病变（局部主动脉弓、二尖瓣环钙化、二尖瓣脱垂等）的TIA患者，可以考虑抗血小板聚集治疗。
2.2.10对于植入人工心脏瓣膜的TIA患者，推荐给予长期华法林口服抗凝治疗。
2.2.11对于已经植入人工心脏瓣膜的既往有TIA病史的患者，若出血风险低，可在华法林抗凝的基础上加用阿司匹林。
作者：国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会脑卒中防治系列指导规范编审委员会
来源：国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会
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