■开篇辞
神经介入领域新材料新技术的发展日新月异。沛嘉医疗旗下的加奇生物致力于为中国神经介入事业做贡献，国产自研产品层出不穷，不断为临床提供解决方案，服务越来越多的病患。嘉介谈作为加奇生物的学术专刊，专注颅内动脉狭窄、急诊取栓及颅内动脉瘤介入治疗的病例分享。以大咖之言，分享精湛手术技艺和严谨学术态度的同时展示加奇全线产品在临床的精彩应用。
本期嘉介谈以缺血产品SacSpeed?球囊扩张导管为例，展示SacSpeed?球囊扩张导管治疗急性ICAS闭塞再通手术一例，精彩不容错过。病史简介患者基本信息
男，74岁，
发现右侧肢体无力伴言语障碍16小时。
简要病史
入院16小时前无明显诱因突发右侧肢体无力，表现为持物不稳，行走不能，言语障碍，表现为完全不能言语，无理解障碍，伴有口角向左歪斜，且症状逐渐加重，前来我院就诊。
入院查体情况
查体：神清，运动性失语，右侧鼻唇沟变浅，口角向左歪斜，伸舌偏右，右侧肢体肌力4级，双侧病理征阴性。
NIHSS：6分，右侧肢体2分+面瘫1分+言语2分+构音1分；
MRS：3分。
术前影像学检查结果
头颅CT提示：左侧基底节区低密度灶；
CTA提示：左侧大脑中动脉M1段闭塞；
CTP提示：左侧大脑中动脉供血区域核心梗死区为4ml，缺血半暗带为92ml，Ratio24.0，灌注影像与闭塞血管匹配。
治疗经过术前讨论根据患者术前影像资料分析，考虑左侧大脑中动脉为重度狭窄的基础上血栓形成并急性闭塞，造成左侧大脑中动脉供血区的低灌注，下一步根据造影结果明确代偿情况、手术路径，并制定开通策略是行支架取栓术，术中根据情况给予替罗非班抗血小板聚集，支架取栓术后观察前向血流，若前向血流可以维持，不考虑球囊成形或支架成形，若不能维持首选球囊扩张，急性期尽量不要置入支架，若球囊扩张仍不能维持，则考虑支架置入。术中涉及介入器械选择8F导引导管
Synchro-14微导丝
Rebar18微导管
Catalyst6F中间导管
SolitaireAB4-20mm取栓支架
SacSpeed?2.5-15mm球囊
术中过程1术前行双侧侧颈内动脉造影，提示左侧大脑中动脉闭塞，左侧大脑前动脉A1段发育不良，前交通开放，左侧大脑前动脉主要由右侧颈内动脉供血，左侧大脑前通过软膜支向同侧大脑中动脉供血区域代偿。
2微导管在微导丝辅助下小心通过左侧大脑中动脉狭窄段到达M2远端，将微导管退回闭塞近端，行左侧颈内动脉造影示左侧大脑中动脉有缓慢前向血流，即微导管首过效应阳性，进一步证实术前ICAS病变的考虑，将微导管再次送至M1远端，退出微导丝，沿微导管送入SolitaireAB4-20mm取栓支架释放至病变段，造影显示M1段重度狭窄，此时静脉给予替罗非班0.mg负荷剂量，静脉泵入0.3mg/h。
3采用SWIM技术，支架回收后造影显示：左侧大脑中动脉复通，可见一重度狭窄，mTICI2b级，但前向血流速度较慢。
4病变狭窄程度严重，且豆纹动脉位于病变远端，急诊血管成型术相对安全，下一步考虑利用球囊扩张来改善局部狭窄状况。选择SacSpeed?2.5-15mm球囊，沿微导丝小心送至大脑中动脉M1段狭窄处，确定位置后缓慢扩张，并停留40s。
5SacSpeed?2.5-15mm球囊扩张后造影显示：左侧大脑中动脉M1段狭窄明显改善，无明显残余狭窄，远端血流通畅，mTICI3级，观察20分钟后再次造影，与之前无明显差异，行DynaCT未见明显异常，予结束手术。
术前与术后对比术后CT未见明显出血，替罗非班从静脉过渡到口服抗血小板聚集，他汀类稳定斑块、改善循环等处理，术后第2天NIHSS降低1分。头颅MRI提示：左侧基底节区，颞叶新鲜梗死灶，左侧半球高灌注。MRA示：左侧大脑中动脉残留轻度狭窄。ASL提示左侧大脑半球高灌注。术后第7天出院，出院NIHSS1分。病例总结
该病例是一例典型的急性ICAS性闭塞后取栓再通的病例，通过该病例也给我们带来几个问题及思考。
1
急性颅内动脉ICAS性闭塞的现状。颅内动脉粥样硬化在亚洲国家是中风常见的病因，中风患者合并颅内大动脉粥样硬化的比率波动于33%-56%，而急性ICAS性病变随发病时间延长，其比例增加。DIRECT-MT研究是4.5小时内的取栓人群，其ICAS的比例大概是8%左右，EAST研究研究的是8小时内的取栓人群，其ICAS的比例上升至33.6%，我们中心纳入24小时的取栓人群，则ICAS的比例上升至55%。
2
急性ICAS性闭塞的临床特点。ICAS病变因具备有一定的代偿，因此起病时可表现症状很轻，表现为低NIHSS评分。因此对急性脑卒中患者进行早期全面的血管评估有助于识别低NIHSS评分的大血管闭塞。一部分病例是大脑中动脉闭塞合并有良好的侧支代偿，但豆纹动脉位于闭塞的大脑中动脉远端，病变侧皮层代偿血流是充分；而位于大脑深部的豆纹动脉则是侧支代偿的最远端，会出现豆纹动脉的低灌注（如图1所示）。因此这部分患者会出现症状加重，通过开通大脑中动脉会恢复豆纹动脉的灌注，阻止病情的进展。
图1.豆纹动脉共干位低灌注示意图，豆纹动脉位于闭塞大脑中动脉远端。
3
术中如何识别急性ICAS性闭塞。正确处理急性ICAS病变的主要切入点就是正确识别ICAS性闭塞。目前我们中心发现了2种可以术中鉴别栓塞与狭窄的征像，分别为微导管首过效应和支架释放效应。这2种征像理论依据在于ICAS病变的血栓负荷量，当微导管通过病变后再次撤回病变近端，可以观察前向缓慢的血流，这种征像称之为微导管首过效应（图2C），如没有前向血流，则微导管首过效应阴性（图2D），微导管首过效应鉴别急性ICAS性闭塞的敏感性、特异性、准确性相对较高。但若闭塞部位在大脑中动脉远端，血栓位于双干时，则会出现微导管首过效应会出现假阳性。因此，我们中心发现支架释放效应现像，若病变位于大脑中动脉远端，支架释放后若出现分支减少，提示栓塞可能性大（见图3A），若未出现分支减少，提示狭窄或者栓塞不累及分叉部可能性大（见图3B）。
图2.微导管首过效应示意图。
图3.支架释放效应示意图。
4
急性ICAS性闭塞急诊血管内治疗的理念。急性ICAS性闭塞据病理类型应该分为3个类型，a.重度狭窄的基础上急性闭塞；b.重度狭窄急性闭塞后远端血栓形成；c.不稳定斑块破裂血栓形成。因此对急性ICAS性闭塞，大部分病例合并有新鲜血栓。因此对急性ICAS性闭塞，我们中心一般行支架取栓，防止血栓或者斑块堵塞分支血管。急性期，若责任侧血管复通，再灌注血流能达到2b以上，一般不急诊行血管成型术，倘若血流维持不住，可选择球囊扩张血管成型术，慎重支架置入术。因为急性ICAS闭塞在急性期可能合并斑块不稳定，容易破裂血栓形成，致局部血栓形成，支架植入可能需要较强的抗栓方案，当术后责任侧脑组织出现出血转换，则与抗栓治疗存在矛盾，则患者的术后管理会出现两难的困境。
5
急性球囊扩张血管成型术的器械选择。目前扩张球囊分为2种，一种是同轴系统和快交系统。同轴系统的经典代表产品是Gateway，同轴系统对交换技术要求高。快交系统操作较简便，国内治疗颅内动脉狭窄的快交代表产品是SacSpeed?球囊、Sinomed。本例使用的是SacSpeed?球囊，优点是操作简单，到位性、通过性好，长度长，可以匹配多种中间导管，是目前一款较为理想的颅内PTA球囊。术者简介邵亚
医院
硕士，副主任医师，脑病介入科。从事脑血管病介入工作1年，先后发表SCI1篇，CSCD2篇，参编脑血管病著作1部，神经内科著作2部。易婷玉
医院
硕士，副主任医师，年2月-8月于长海脑血管病中心进修神经介入半年，澳大利亚皇家墨尔本脑血管病中心访问学者。中国医师协会神经介入专业委员会委员。、、年中国医师协会神经介入创新大赛一等奖，年全国Angel取栓比赛二等奖，发表论文20余篇，其中10余篇为SCI文章，所在团队提出了PEARS、doublePT技术及微导管首过效应理论，主持福建医科大学启航项目1项，以第一参与者参与省自然1项，参加全国大型临床研究4项。陈文伙
医院
副主任医师，硕士生导师，神内脑血管病介入科副主任，中国医师协会神经介入分会委员，医院学会介入神经病学专业委员会委员，中国脑防委缺血性脑血管病介入组委员，中国卒中学会脑静脉病变分会委员，福建省神经病学学会介入分会委员，以第一作者发表论文10余篇，其中以第一作者或通讯作者发表SCl9篇。往期回顾乔宏宇：SacSpeed??球囊扩张导管治疗非急性期颈内动脉末端闭塞再通手术一例杜志华：症状性大脑中动脉夹层伴狭窄球囊扩张+支架植入术声明：脑医汇旗下神外资讯、神介资讯、脑医咨询所发表内容之知识产权为脑医汇及主办方、原作者等相关权利人所有。未经许可，禁止进行转载、摘编、复制、裁切、录制等。经许可授权使用，亦须注明来源。欢迎转发、分享。
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