对于神经科医生来说，大面积脑梗死患者并不少见。然而在诊治过程中，究竟应当以什么标准来判断大面积脑梗死，目前并不明确；大面积脑梗死诊断如何服务于临床治疗，同样有一些需要把握的要点。5月4日下午，在年中国脑卒中大会的重症脑血管病论坛上，医院神经内科的张乐教授为我们介绍了大面积脑梗死的诊断标准现状。
大面积脑梗死的沿革大面积脑梗死早在年便有相关文献进行了介绍。文献基于尸检结果对大面积脑梗死进行研究，并发现大面积脑梗死伴有脑水肿主要由大脑中动脉（MCA）供血区受损引起，且常伴有颈内动脉血栓形成。
上世纪90年代初，Adamas分型根据CT结果与症状和体征相对应的最大低密度影面积进行分组：梗死灶面积＞3.0cm2，并累及脑解剖部位的2支血管主干供应区者为大面积脑梗死。
年《实用脑血管疾病》给出的定义为：梗死灶直径＞4.0cm并且波及2个脑叶以上者，或者梗死半径大于同侧大脑半球的1/2或2/3者。另有定义为：梗死灶跨两个脑叶以上者，梗死总面积≥20cm2属大面积脑梗死。
年广州全国脑血管病专题研讨会脑卒中的分型分期治疗（建议草案）根据CT分型，将大脑大梗死定义为超过1个脑叶、5cm以上的梗死。
年《大脑半球大面积梗死治疗指南》将大脑半球大面积脑梗死定义为：缺血性卒中累及全部或大部分MCA供血区，至少部分累及基底节，伴或不伴其相邻（即ACA或PCA）区域的梗死。
年《大脑半球大面积脑梗死监护与治疗中国专家共识》指出，大脑半球大面积梗死是大脑中动脉供血区域≥2/3的梗死，伴或不伴大脑前动脉/大脑后动脉供血区域梗死。
同时，年《大脑半球大面积脑梗死监护与治疗中国专家共识》还提出了恶性大脑中动脉梗死（MMI）的概念，定义为：幕上大面积脑梗死（LHI）患者发病早期神经功能缺失和意识障碍进行性加重，并迅速出现脑疝。
大面积脑梗死的诊断关于幕上大面积脑梗死（LHI），年，AHA/ASA在《伴有脑肿胀的大脑和小脑梗死的管理推荐意见》中提出，大脑半球大面积脑梗死最常见的临床表现为：偏瘫、完全性或表达性失语、忽视、偏侧凝视、视野缺损和瞳孔异常。
神经影像学是诊断脑梗死的重要依据。一些CT征象有助于提示超早期脑梗死，包括：
?早期低密度；
?豆状核模糊征和脑岛带征；
?脑沟回、脑室和脑池的改变；
?皮质、白质分解不清；
?大脑中动脉高密度征。
判断大面积脑梗死并不难，但如何早期判断哪些患者有恶性的倾向，并及时采取相应手段进行治疗，对于临床医生非常重要。
恶性大脑中动脉梗死的预判通过神经影像学检查，可以对MMI进行预判。不同的研究结果提出了多种预测MMI的指标。
年的一项系统评价纳入了23项研究，共例患者的神经影像学检查（CT、MRI、SPECT、PET、TCD），结果显示预测MMI的指标包括：发病6小时内梗死容积大于MCA供血区域66%、早期占位效应、大脑前动脉或大脑后动脉供血区域受累、颈内动脉闭塞。
一项纳入了MCA主干闭塞患者共例的多中心前瞻性队列研究显示，发病6小时内DWI梗死容积＞82cm3是MMI的独立预测指标，敏感性52%，特异性98%；入院时NIHSS评分＞18分伴意识障碍是MMI的独立预测指标，敏感性63%，特异性71%。
一项纳入28例MCA或颈内动脉颅内段闭塞患者的回顾性病例对照研究显示，发病14小时DWI梗死容积＞cm3、入院时NIHSS评分＞20、MCA合并ACA或PCA供血区域受累是MMI的预测指标；发病14h内DWI梗死容积＞cm3是预测MMI的最佳指标，敏感性%，特异性94%。
年，3项LHI患者颅骨切除减压的RCT研究（DESTINY、DECIMAL、HAMLET）分别将入院时非优势半球梗死NIHSS≥16分及18分，和优势半球≥21分作为MMI的预测指标，并使手术患者获益。
综上所述，LHI与MMI的预判包括以下要点：
?临床表现为偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲合并有凝视障碍、失语（优势半球）的缺血性卒中，应高度怀疑LHI；
?发病早期神经功能缺失和意识障碍进行性加重，并迅速出现脑疝时，可判断为MMI；
?入院时非优势半球梗死的NIHSS评分≥16分和优势半球＞20分，并伴有意识障碍，可作为MMI的临床预测指标；
?发病6小时内神经影像学检查显示梗死容积大于MCA供血区域2/3、早期占位效应、同侧大脑前动脉和/或大脑后动脉供血区域受累及颈内动脉闭塞可作为MMI的预测指标；
?发病6小时内DWI梗死容积＞82cm3，或发病14小时内DWI梗死容积＞cm3，可作为MMI的影像预测指标。
小脑大面积梗死小脑梗死的主要临床表现包括眩晕、步态障碍、恶心、呕吐、头痛等。而大面积小脑梗死导致桥脑受压，则会引起颅神经受累、呼吸不规则、心律紊乱等症状和体征。
年，一项关于小脑大面积梗死的研究将患者分为外引流组和保守治疗组，纳入研究的标准为足够大的小脑梗死，至少导致CT扫描中第四脑室的部分闭塞。
年Stroke杂志上发表的一项研究利用影像学检查预测大面积小脑梗死，发现小脑梗死后脑积水、脑干受压变形、基底池受压是大面积小脑梗死的征兆。
年，一项研究基于CT扫描的结果对不同指标进行评分，最终纳入84例大面积小脑梗死患者。CT评分标准为：第四脑室的压缩（根据压缩程度0～3分）、四叠体池的压缩（根据压迫程度0～3分）、侧脑室下角扩张（根据扩张程度0～3分）。
图1大面积小脑梗死患者CT评分标准
根据患者的总体CT评分，得到分类：
?0～3分：轻度大面积小脑梗死效应；
?4～6分：中度大面积小脑梗死效应；
?7～9分：重度大面积小脑梗死效应。
可以看出，小脑大面积梗死的评估更注重其占位效应。
在患者预后方面，年的一项研究显示，当梗死体积占小脑总体积的23.1%±15.4%时，提示预后不良；相对于小脑前下动脉供血区域梗死，在小脑后下动脉和小脑上动脉的区域梗死提示预后不良。
年Stroke杂志上的一项研究利用全脑CT灌注成像技术早期预测恶性小脑水肿，发现恶性小脑水肿组CBF、CBV、MTT、TTD容量减少的情况明显高于非恶性小脑水肿组。CBF、CBV、ASPECT评分是恶性小脑梗死最强的预测指标，CBF容量减少22mL是恶性小脑梗死的诊断阈值，提示预后不良。
综上所述，小脑大面积梗死需要满足以下标准：
?足够大的小脑梗死，至少导致CT扫描中第四脑室的部分闭塞；
?小脑更死后脑积水、脑干受压变形、基底池受压。
提示小脑梗死预后不良的因素包括：
?当小脑水肿评分7～9分时提示为恶性小脑梗死；
?当梗死体积占小脑总体积的23.1%±15.4%时，提示预后不良；
?CT灌注扫描中，CBF、CBV、MTT、TTD是恶性小脑梗死的预测指标，CBF容量减少22mL是恶性小脑梗死的诊断阈值。
然而，目前仍然缺少正式的指南或共识对幕下大面积脑梗死做出定义，希望本次报告可以抛砖引玉，为相应指南共识的制定做一参考。
未来可能纳入大面积脑梗死的诊断指标治疗新技术的发展促使我们细化大面积脑梗死的诊断指标，从而早期进行判别，选择最合适的治疗方式。
近年来几项关于大血管闭塞引起的缺血性卒中血管内治疗的研究，获得成功的关键是有合理、明确的纳入标准，其关键因素有两个：应用CT平扫、MRIDWI评估ASPECTS评分；应用CTP评估的核心梗死体积。
因此，未来的一些判断患者梗死面积的指标值得