年5月9～10日，第七届北京安贞脑血医院成功举办。医院神经科肖卫忠做了题为《血管性痴呆指南解读》的精彩报告。详细内容如下：
血管性痴呆概况目前有关痴呆的分布，阿尔茨海默病（AD）占比最大（60%），混合型痴呆占10%，单纯血管性痴呆（VaD）占5%左右。对于VaD的发病率，年的一项尸检报告统计显示，VaD的发生率为13%，其中64%的VaD患者混合AD，单一VaD患者的比例只有18%。年美国罗切斯特大学研究结果显示，VaD的患者比例为23.7%，而混合AD的VaD患者比例为21.6%，进一步证实接近半数的VaD患者混合AD。年我国血管性痴呆的流行病学数据报道，我国≥于65岁血管性痴呆患病率为1.5%，女性稍高于男性。
VaD与AD之间的关系非常密切，血管性风险因素和痴呆的病理学改变通过一系列病变最后导致神经血管单元的损伤，造成结构改变和功能紊乱，从而导致认知障碍和痴呆。
VaD的发病机制
◢缺血、出现、低灌注、栓塞、小血管病直接导致认知功能区域病变
◢变性病变：梗死可以导致AD的加速和加重；卒中可以使原来亚临床的AD表现出来
◢血脑屏障（BBB）破坏
为了早期发现VaD前期的认知功能下降，尽早干预及改善预后，年加拿大Hachinski提出了血管性认知功能障碍（VCI）这一新概念。重新界定了与血管因素相关的认知损害范畴，其认知障碍包含从轻度单一的认知域损害到严重痴呆认知功能损害的各个阶段，不仅包括传统意义上的VaD，亦包括未达到痴呆但已有认知障碍的人群，可单独发生或与AD合并出现。
血管性痴呆临床表现VaD的临床分型及常见疾病
VaD的临床表现
血管性痴呆诊断指南年VaD诊断标准：NINDS/AIREN
◢痴呆（记忆力减退+2个其他领域的认知障碍，如注意力、执行功能）：患者的社交和工作能力必须因痴呆而下降；与CVD后遗症所致的肢体活动障碍无关
◢CVD的证据：异常神经影像学（MRI或CT）；局灶的神经系统体征
◢痴呆与CVD的联系（可能或很可能）：在CVD之后3个月急性起病；阶梯样进展
注：该标准特异性＞80%，但敏感性只有55%
年AHA/ASA的VCI/VaD诊断标准
很可能的VaD
1、存在认知障碍和脑血管病的影像学证据，且
a.血管事件（如症状性卒中）与认知缺损的发生之间存在明确的时间关系，或
b.认知损害的严重性和类型与弥漫性皮质下脑血管病变间存在明确相关性（如见于CADASIL）
2、没有卒中前后发生提示非血管性神经退行性疾病的缓慢进展的认知衰退病史。
可能的VaD
存在认知损害和脑血管病的影像学证据，但是：
1、血管病变（如静息性梗死、皮质下小血管病）和认知损害间无明确相关性（时间上、严重性或认知受损类型）
2、诊断VaD还缺乏足够的信息（如有提示血管病变的临床症状但没有CT/MRI）。
3、严重的失语会妨碍恰当的认知评估。如在引起失语的临床事件发生前有记录的认知功能正常证据（如每年的认知评估）则可以归为很可能的VaD。
4、在可能影响认知功能的血管病基础上，存在其他神经退行性疾病或情况，如
a.有其他神经退行性疾病史（如帕金森病、PSP、DLB）
b.生物标记（如PET、CSF、淀粉样肽配体）或基因研究（如PS1突变）证实的AD生物学；或
c.有可能影响认知的活动性肿瘤、精神或代谢性疾病。
轻度认知障碍
A.≥1个认知域的获得性衰退，依据于：
1）患者主诉或照料者提供或医生印象，多为完成任务难和采取代偿策略
2）认知评估存在轻度缺陷的证据（1-2个SD）
B.认知缺损不影响生活独立性（IADL保留）但需要付出很大努力、代偿策略
重度认知障碍
A≥1个认知域的获得性衰退，依据于：
1）患者主诉或照料者提供或医生印象，特异能力的显著下降
2）≥1个认知域的认知评估存在显著缺陷（低于均是2sD）
B认知缺陷足以导致生活独立性受损（至少IADL需要辅助）
血管病因的脑实质病变
1）大血管病动脉粥样硬化病变：多发梗死；重要部位梗死
2）小血管病：多发腔隙性梗死：缺血性白质该变；血管间隙扩大；皮质微梗死和微出血
3）出现：脑出血；SAH；多发皮质和皮质下微出血
4）低灌注：海马硬化；皮质片层梗死
认知损害血管性病因的证据
A.以下之一
1）认知缺损起病与脑血管事件时间相关。脑血管事件证据：卒中病史记录；卒中体征
2）突出损害见于信息处理速度、注意、执行功能且无卒中TIA史者，需要以下至少1项：早期步态障碍，早期排尿控制障碍；人格情感障碍
B.出现显著影像学脑血管病证据
1）1个大梗死导致轻度，2个梗死导致重度
2）重要部位梗死
3）多发腔隙性梗死
4）广泛严重WML
5）脑出血
6）联合
排除标准
1）病史：早期记忆损害、进展加重的记忆和其他认知功能（语言、运动技能、感知）没有脑局灶病变影像学证据；早期突出的帕金森表现；病史提示其他原发性神经系统疾病
2）影像学：没有脑血管病变表现
3）其他疾病足以解释记忆或其他认知损害：脑部病变；抑郁症；中*和代谢异常等
VaD诊断标准的步骤
1）确定有无痴呆；
2）确定脑血管病/卒中是否存在；
3）确定痴呆与脑血管病是否相关；
不同类型VaD的影像学特点
◢多发梗死性血管性痴呆（MID）患者脑部核磁共振T2加权像示多个皮质-皮质下梗死；
◢关键部位梗死性痴呆患者脑部核磁共振T2加权像示独立梗死灶；
◢皮质下血管性痴呆（SVD）患者脑部反转恢复脉冲序列磁共振示腔梗和缺血性白质病变；
血管性痴呆防治1）对血管功能损害进行危险评估，如年龄、高血压、吸烟、糖尿病、卒中/TIA发作史等
2）降低进一步损害的风险，如卒中和其他危险因素的治疗
3）继发疾病的治疗，如抑郁、焦虑、激越
4）痴呆症状的治疗，如认知、总体功能、日常生活活动能力
最后肖教授指出，血管性痴呆（VaD）的发病率逐年递增，混合性痴呆的比例较高。VaD的异质性表明预防和干预的必要性。指南推荐ChEI类、美金刚等药物治疗VaD的循证证据均为II级，可有效改善VaD患者功能。此外，我们还要做好预防工作，因为预防是最好的治疗，防病的医生比治病的医生更好。
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