人们对脑微出血的认识经历了一个由浅入深的过程，随着研究的深入，人们认识到这些小病灶不仅与小血管局部破裂相关，还与脑血管病的发生及预后有重要联系。9月9日上午，在中华医学会第二十次全国神经病学学术会议的脑血管病专场，来自上海交通大医院的傅毅教授为大家介绍了脑出血和脑微出血的现状，以及脑微出血对高血压性脑出血预后的影响。
我国脑出血现状
在全球范围内，中国是卒中死亡及负担的重灾区，卒中发生率达/10万人。其中，脑出血在脑卒中各亚型中发病率仅次于缺血性脑卒中，约占25%，居第2位。脑出血发病凶险，病情变化快，致死致残率高，超过70%的患者发生早期血肿扩大或累及脑室，3个月内的死亡率为20%～30%。
按照发病原因，脑出血可分为原发性和继发性脑出血。原发性脑出血在脑出血中约占80%～85%，主要包括高血压性脑出血（约占50%～70%）、淀粉样血管病脑出血（约占20%～30%）和原因不明脑出血（约占10%）。
继发性脑出血主要包括动静脉畸形、动脉瘤、海绵状血管畸形、动静脉瘘、烟雾病、血液病或凝血功能障碍、颅内肿瘤、血管炎、出血性脑梗死、静脉窦血栓及药物不良反应等原因导致的脑出血。
脑微出血概述
随着影像学技术的发展，越来越多研究在脑卒中患者的头颅影像中发现脑微出血。脑微出血属于脑小血管病的一种，在脑出血患者中的发病率为50%～80%，远高于脑梗死患者中的15%～35%。
脑小血管病是多种病因共同作用下引起颅内小血管病变，损伤脑深部灰质和脑白质，最终出现一系列病理学、神经影像学改变以及认知功能障碍的临床综合征，其主要影像学表现为：皮质下小梗死、脑白质病变、腔隙灶、血管周围间隙增大和脑微出血。
脑微出血是从脑小血管渗漏出来、沉积在小血管周围的含铁血*素，通过MRI的GRE-T2*WI或SWI序列检查，可以看到其特点为小型、低信号、边界清楚的圆形病灶。
脑微出血的影像学定义经过了一系列演变。年，人们只能通过T2WI序列检测到小的、无症状的“出血性腔隙”，随着技术的进展，至年，研究者发现GRE-T2*WI在非脑沟区（为避免与小血管流空效应混淆）的低信号病灶，直径为2～5mm，周围无水肿，将其定义为脑微出血。
脑微出血在健康老年人中的发病率为3%～6%，而在脑出血患者中的发生率则高达54%～74%。另外，脑淀粉样血管病患者中脑微出血的发生率同样很高，可达63%～73%。
年，Stroke杂志的一项研究显示，伴有脑微出血的缺血性脑卒中和TIA患者此后发生致残或致死性卒中的风险增加。年，该杂志的另一项研究发现，在缺血性脑卒中和TIA患者中，伴有脑微出血的患者未来卒中的复发风险高于无脑微出血的患者。
年，同样是Stroke杂志的研究，纳入了伴有脑微出血的脑梗死静脉溶栓后患者，与无脑微出血患者相比，脑微出血灶≥2个的患者，将来发生自发性脑出血或脑实质出血的风险更大，脑微出血灶≥5个的患者3个月神经功能预后更差。
不过，目前关于脑微出血预后的研究大多围绕急性脑梗死患者，关于脑淀粉样血管病与脑微出血的研究也越来越多。那么脑微出血是否也能增加高血压性脑出血患者将来发生类似事件的风险呢？为此，傅教授的团队展开了一项研究。
研究回顾：脑微出血与脑出血
傅教授的团队收集了年8月至年4月在上海交通大医院、医院神经内科就诊的急性脑出血患者，患者的年龄≥35岁，发病3天内通过CT诊断为急性脑出血，有高血压病史。研究者在发病后的1年内对患者进行定期随访。
研究共收集了例患者，其中30例患者由于发病时间超过3天、可能为脑淀粉样变性脑出血等原因被排除在外，最终纳入研究的患者共计例。
研究结果显示：
在55例伴有脑微出血的患者中，一共发现了个脑微出血灶。病灶在基底节和丘脑区域分布最多，有个，与高血压性脑出血好发部位相似；其次为皮层-皮层下区域，共92个。脑微出血病灶在小脑分布最少，共计14个。
与无脑微出血的患者相比，伴有脑微出血的患者血尿素氮、肌酐、同型半胱氨酸水平和脑白质疏松患病率明显升高；多因素分析发现高龄、血肌酐水平升高和伴有脑白质疏松的患者更容易发生脑微出血。
具体而言，脑叶出血伴有脑微出血者，出血量较无脑微出血的患者更多；脑深部（基底节+丘脑）出血伴有脑微出血的出血量反而较无脑微出血的患者少；幕下出血的患者有无脑微出血组之间的出血量大致相等。
在预后方面，伴有脑微出血的患者3个月预后不良的比例较无脑微出血患者更高。单因素分析显示，脑微出血病灶≥5个的患者预后较无脑微出血的患者查，经过多因素二元逐步Logistic回归分析发现，脑微出血灶≥5个为3个月预后不良的独立危险因素。
1年的预后上，有无脑微出血的患者组之间存在显著差异，无脑微出血的患者预后明显好于伴有脑微出血的患者。多因素Cox比例分析模型显示，房颤、脑微出血灶≥5个和伴有无症状性脑梗死，是患者发病后1年发生脑血管事件或血管相关性死亡的独立预测因素。
发病后1年的随访期间，有14例患者发生脑血管事件或死亡，其中9例患者发生脑梗死，1例再发脑出血，4例发生血管相关性死亡。
图1年随访时伴有与不伴有脑微出血患者mRS评分分布情况
小结
综上所述：
?高龄、血清肌酐水平升高和伴有脑白质疏松为发生脑微出血的独立危险因素；
?脑微出血病灶的存在、数量与脑叶、深部的血肿量相关；
?脑微出血≥5个的患者在发病后3个月神经功能恢复情况较无脑微出血的患者差；
?房颤、脑微出血灶≥5个和伴有无症状性脑梗死，是患者发病后1年发生脑血管事件或血管相关性死亡的独立预测因素。
研究提示我们，对SWI序列上证实有脑微出血，但未发生脑出血的患者，如果及时进行有效的重视和干预，有可能会减少将来脑出血的发生率，并改善患者的预后。
该研究发表于FrontiersinAgingNeuroscience杂志，感兴趣的读者可以下载全文进一步阅读。
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文献索引：YangK,FengY,MuJ,etal.ThePresenceofPreviousCerebralMicrobleedsHasaNegativeEffectonHypertensiveIntracerebralHemorrhageRecovery[J].FrontiersinAgingNeuroscience,,9:49.
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