女，53岁。
发病时间：-11-:00。
症状：左侧肢体麻木无力。
到达急诊时间：-11-:55。
NIHSS：10。
-11-:10，“爱通立”静脉溶栓。
既往高脂血症；个人史和家族史无特殊。
影像资料PART/02-11-:31多模式CT△颅脑CT平扫：脑实质未见明确异常。△颅脑CTA：所见颅内主要脑动脉未见明确狭窄-闭塞病变。△颈部CTA：弓上血管迂曲，所见颈部脑动脉未见狭窄-闭塞病变。△脑CTP：右侧丘脑位置可见结节样TTP显著延长区域，相应位置CBV显著降低（红箭），提示梗死。-11-30颅脑CT平扫△颅脑CT平扫：右侧丘脑腔隙性梗死。-12-1MRI△FLAIR和DWI：右侧丘脑急性腔隙性梗死，部分累及内囊后肢。简评PART/031、缺血性脑卒中病因众多，这些病因造成脑血管狭窄-闭塞，引发脑缺血事件。基于受累的脑动脉管径，缺血性卒中粗略分为：小血管闭塞型和大血管闭塞型，这里的闭塞包括管腔狭窄。一般来说，大血管的范畴包括颈部的颅外脑血管，和颅内脑动脉主干及其一级分支；颅内远端分支和穿支动脉属小血管范畴。
2、急诊静脉溶栓或（和）血管内介入治疗是目前缺血性卒中急性期最有效的治疗方法。静脉溶栓对小血管闭塞型卒中效果相对较好，而在大血管闭塞型卒中疗效不理想，再通率仅约10%；大血管闭塞型卒中急性期更适合行血管内介入治疗。
3、急诊快速识别出大血管闭塞型卒中患者具有重要意义，以便尽早启动介入治疗团队。常用的方法是根据症状的严重程度来推测，NIHSS大于或等于10是预测大血管闭塞的重要指标，不少单位基于NIHSS评分决定是否启动急诊介入团队。
4、一个问题是，部分小血管闭塞脑卒中病人症状严重，在急诊会被误认为大血管闭塞，从而启动介入团队，进行急诊脑血管造影后排除大血管闭塞，才确定是小血管闭塞型卒中。这增加了医疗费用和医务人员的负担，也将这些患者置于不必要的有创操作风险，尽管风险很小。
5、本病例即是起病症状严重的腔隙性梗死，急诊多模式CT的CTA不仅排除了大血管闭塞病变，脑CTP还进一步明确了右侧丘脑腔隙性梗死，此梗死病灶可解释患者的临床症状，故仅予以静脉溶栓，未启动介入团队。而后的MRI证实右侧丘脑梗死是急性梗死，并发现梗死部分累及临近的内囊后肢。
6、之前的公用号文章已经介绍过运用脑CTP检测小血管闭塞梗死灶，包括豆纹动脉梗死和脉络膜前动脉梗死，本文案例表明范围稍大的急性丘脑梗死，在CT平扫显示低密度前，也是能被脑CTP检测到的。当然，这对CT硬件有较高要求，只有在CTP图像具备很高的空间和时间分辨率情况下，才能有效显示那些局限的小血管闭塞梗死灶。
7、目前先进的多排螺旋CT能快速完成急诊脑卒中多模式CT扫描和重建，笔者单位5分钟内即可完成扫描，根据原始图像即可获得多种关键信息，包括：ASPECT评分，大血管闭塞病变及其位置、闭塞段长度、侧枝循环等，为个体化治疗决策提供重要证据。
原创作者：陈红兵
编辑：*欣怡
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇