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在临床中，卒中分为出血性卒中和缺血性卒中，根据发病时期又可分为急性期、恢复期和慢性期。卒中发病原因有多种，其中动脉粥样硬化是最常见的原因。因此，根据病因分类卒中又可分为非心源性卒中和心源性卒中，缺血性卒中在后者中占20%-30%。造成卒中的原因不同，相应的抗血小板和抗凝治疗也不同。在第十三届中国心脑医学大会上，医院张萍教授介绍了两种原因卒中的抗血小板和抗凝治疗策略。本文主要介绍非心源性卒中抗血小板和抗凝治疗策略。
阿司匹林或氯匹格雷在缺血性卒中急性期的应用
缺血性卒中以抗血小板治疗为主，其中以阿司匹林为主导，2项大型随机临床对照研究奠定了阿司匹林在缺血性卒中急性期治疗中的地位——国际卒中试验（IST）和中国急性卒中试验（CAST），这两项研究均发表于年的《柳叶刀》（Lancet）杂志。同时，阿司匹林还具有良好的经济效益比。这点在近几年来的指南和共识方面也有所体现，主要有以下几点。
1、在卒中一级预防方面，年中国脑血管病防治专家共识指出，对高危风险人群（50岁以上、高血压、糖尿病、高血脂、颈动脉斑块形成、吸烟、肥胖），推荐卒中风险足够高（10年脑血管时间风险为6%-10%）的个体使用阿司匹林进行脑血管病预防（I类推荐，A级证据）。
2、在卒中二级预防方面，年中国缺血性脑卒中急性期治疗指南基于CLAIR、CARESS、FASTER和EARLY研究根据不同分期提出了如下建议：在急性期，以阿司匹林首选，发病后48小时尽早给，-mgqd，2-4周后改为50-mgqd（I类推荐，A级证据）；不能耐受阿司匹林的患者，可选用氯吡格雷（III类推荐，C级证据）；对于接受了溶栓治疗的患者，24小时后予以阿司匹林（I类推荐，B级证据）；急性期不推荐双联抗血小板治疗，也不推荐抗凝治疗（无严重房颤的情况下）。在慢性期，应遵循二级预防的推荐原则。
3、年中国脑血管病防治专家共识还指出，除少数情况需要抗凝治疗，大多数情况建议抗血小板治疗预防卒中/短暂性脑缺血发作（TIA）的再发（I类推荐，A级证据）；抗血小板药物治疗以单药治疗为主，氯吡格雷（75mg/d）、阿司匹林50-mg/d都可作为首选（I类推荐，A级证据）。
4、年中国缺血性卒中/TIA防治专家共识指出，对于TIA频繁发作的患者，以单药治疗为主，氯吡格雷优于阿司匹林，尤其对于高危患者获益更显著（I类推荐，A级证据）；对于近期脑动脉支架置入者，氯吡格雷联合阿司匹林，治疗30天（I类推荐，C级证据），然后改为单用氯吡格雷9-12个月，重新评估风险后再决定下一步抗血小板药物的选择（II类推荐，C级证据）。
5、年急性缺血性卒中血管内治疗中国指南基于最新证据推荐，需要血管成形术前，应用氯吡格雷mg+阿司匹林mg，术后氯吡格雷75mg/d，阿司匹林mg/d，氯吡格雷持续至少3个月，阿司匹林持续至少6个月；IIb/IIIa受体拮抗剂需要进一步临床试验验证；抗血小板治疗前应检查头颅CT，血管闭塞机械取栓后，可与术后开始给予常规抗血小板治疗；溶栓后或血管内治疗术中的抗凝治疗尚无定论，不推荐无选择的早期抗凝治疗，少数特殊患者在谨慎评估风险效益比后应慎重选择。
在缺血性卒中的抗血小板治疗过程中，看似是应用阿司匹林或氯匹格雷，但实际抗血小板治疗策略是基于危险分层来进行的。年缺血性卒中抗血小板治疗分层策略-中国专家共识就提出了根据危险分层进行抗血小板治疗，共识推荐从中危至高危人群均应用阿司匹林或氯匹格雷单药治疗，只推荐极高危患者应用双联抗血小板治疗。
其他药物在缺血性卒中中的应用
抗血小板药物除了阿司匹林或氯匹格雷以外，近年来还有一些其他药物的证据。
1.Aggrenox
Aggrenox具有良好的临床应用前景，它是双嘧达莫mg＋阿司匹林（ASA）25mg制成的缓释剂，每日2次口服。
有研究显示，Aggrenox能显著减少血管事件、卒中死亡和急性心肌梗死（NNT＝33），并且不增加大出血和小的出血等不良反应。头痛是Aggrenox主要的不良反应事件，Aggrenox组有25%因头痛退出试验，而ASA组仅有13％因需要抗凝治疗而退出试验
PRoFESS研究是全球最大规模的卒中二级预防试验，纳入例缺血性卒中患者，分为Aggrenox组（每日mgER-DP/50mgASA）和氯吡格雷（75mg/d）组，各组再分为加用替米沙坦和安慰剂2组，主要观察终点事件是卒中复发。经过为期4年的观察，两组卒中复发事件无差别，均在0.～0.（%），次要终点（卒中、心肌梗死、血管性死亡）两组相似。Aggrenox组的大出血事件（包括脑出血）有增多趋势（p＝0.），Aggrenox组患者因头痛退出试验占5.9%（氯吡格雷组为0.9%）。该研究结论为Aggrenox和氯吡格雷预防卒中复发和主要血管事件相似；但Aggrenox组的大出血事件（包括脑出血）更多见。
2.西洛他唑
西洛他唑预防脑卒中复发临床试验（CilostazolStrokePreventionStudy，CSPS）是北大一院牵头全国12家医院联合完成的双盲双模拟试验，西洛他唑mg/d与ASAmg/d对照研究。入组例新发脑梗死患者，完成药物观察例，终止与脱落81例，终点血管事件44例（共6例脑出血中有1例死亡，植物人1例，5例发生在ASA组，占终点事件的25%，脑出血的比例为1.39%）。研究者们还采用了MRI梯度回波序列检查，发现24%的患者存在颅内微出血灶，因此，如果患者有多发微出血灶存在时，采用抗血小板药物治疗一定要慎重。
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