北京治疗白癜风最好医院在哪 http://m.39.net/pf/bdfyy/bjzkbdfyy/放射性脑损伤是头部和颈部恶性肿瘤放疗的重要并发症，常见于脑内转移瘤、胶质瘤、鼻咽癌的放射治疗后，由于病灶的常规影像表现和临床症状与肿瘤复发进展非常类似，需要进行认真鉴别诊断。一、临床表现：放射性脑损伤分为急性期、早迟发反应期、晚迟发反应期。其症状表现为：1、急性期，出现头痛、恶心呕吐、记忆力障碍等。2、早迟发反应期，出现嗜睡、记忆力减退等。3、晚迟发反应型，出现认知功能障碍、神经功能障碍等。?二、放射性脑损伤的机制：?①放射线直接损伤脑组织?以少突胶质细胞的凋亡为主,继而引起脱髓鞘。?②血管损伤?病理包括：–血管内膜反应性增生、增厚(纤维组织增生)–管壁变厚、管腔狭窄–多累及中小动脉?血管管腔狭窄引起继发性脑组织缺血、坏死。?③自身免疫反应?④自由基损伤?自由基损伤和免疫反应的参与,引起缓慢、持久、进行性的病理变化,这也可以解释放射性脑损伤潜伏期长的特点。?多数学者认为以上几种机制共同作用导致放射性脑损伤。?三、放射性脑损伤的病理改变：?①急性放射性脑损伤（数小时~3周）?病理改变主要是脑水肿---血管内皮细胞损伤引起的血管源性水肿。?②早期迟发性放射损伤?少突胶质细胞的脱髓鞘病变伴轴索水肿。?③晚期迟发性反应(3个月-数年)?脑组织（白质为主）凝固性坏死、神经纤维脱髓鞘和胶质增生。?小血管管腔狭窄、血管周围水肿、血栓形成。?嗜酸性细胞和纤维素渗出,并沿灰白质交界处蔓延。?四、影像表现：MRI表现：?①常规影像特点：?病灶呈长T1长T2信号，T2-flair高信号，内部可有囊变、出血信号?病灶周边可有广泛水肿信号?病灶可有占位效应。放射性脑坏死T1可呈等稍高信号，T2可呈等信号（程序性死亡的信号特征）②DWI呈高信号形态可呈环形、不规则形、片状高信号。--无太多特征性，和肿瘤DW高信号不容易鉴别。③增强扫描1）急性放射性脑损伤:无强化。2）早期迟发性放射损伤:无强化。3）晚期迟发性放射损伤:环状、脑回状、齿轮状强化。-----和肿瘤复发很难鉴别。?④灌注（PWI）?晚期迟发性放射损伤:病灶CBF、CBV均明显低于正常脑组织(多在正常脑组织60%以下)--血管狭窄导致,具有特征性，肿瘤复发残留通常为高灌注。病例1：急性放射性脑损伤，脊髓放疗4天.增强无强化DW胼胝体高信号T2-Flair高信号增强无强化病例2：早期迟发性放射性脑损伤。增强未见明确强化
T2高信号T2-Flair高信号增强无强化
病例3：晚期迟发性放射性脑损伤。增强花环状强化---脑坏死
病例4:鼻咽癌患者放疗后放射性脑坏死
T2WI病灶呈等信号，周边水肿高信号
T1病灶呈等信号
T2压水病灶呈等信号，周边水肿高信号
DW呈高信号
增强扫描呈环形强化
打药灌注成像 ：呈典型低灌注表现病例５：没有灌注成像时如何判断是否为放射性脑损伤坏死２０１４年４月２４日鼻咽癌放疗后
T1WI额叶左侧颞叶等稍低信号
T２WI额叶左侧颞叶等、高信号
T２WI压水额叶左侧颞叶高信号
增强额叶、左颞叶少许强化
２０１４年７月１０日鼻咽癌放疗后（中间没有再次放疗）
T1WI额叶左侧颞叶等稍低信号，较４月范围增大
T２WI额叶左侧颞叶高信号，左额叶病灶中心出现等T2环形信号
T２WI压水额叶左侧颞叶高信号，左额叶病灶中心出现等T2环形信号
增强病灶环形强化，左侧颞叶病灶呈开口向下半环强化
２０１４年７月１４日对强化灶再次放疗，图为放疗CT定位图
２０１４年９月１６日再次复查
T1WI额叶左侧颞叶等稍低信号，较７月范围增大
T２WI额叶左侧颞叶高信号，病灶中心出现等T2信号较７月增大
T２WI和T2压水额叶高信号，中心出现等T2环形信号
DWI压病灶中心出现高信号，周边低信号
增强病灶周边强化（等T2环形信号部分），强化中心DWI高信号－－－符合中心为脑组织放疗后调亡形成的干酪坏死特征，而肿瘤一般DW高信号部分强化
增强病灶环形强化，左侧额叶病灶呈开口向下半环强化
强化范围增大，但形态特征和７月份类似
强化范围增大，但形态特征两次类似－－－符合放疗后脑组织坏死按照剂量曲线大小逐步坏死的规律放射性脑坏死MRI特征（晚期迟发性损伤）?1）强化部分组织呈疏松的形态（层状或蜂窝状），内部强化分隔大小、边缘比较规则。?其他环形强化形态不具有特征性:?环的张力:可有张力也可无张力?环的开闭情况:可开环也可闭环。?2)前后复查对照：强化灶大小可以增大、或者缩小，如其形态基本保持不变---多支持放射性脑损伤的诊断。?3)病灶如再次放疗后,强化灶增大,且保持放疗前大致外形.---多支持放射性脑损伤的诊断。?4）DWI呈高信号位于强化环内.(排除出血)?
以上征象有一定的特征.?5)灌注检查:病灶呈低灌注表现：低于正常脑白质.?ASL动脉自旋标记-CBF低?增强灌注CBF\CBV均低）?且低灌注范围常超过强化范围（胶质瘤常常高灌注范围超过强化范围）－－－非常有特征的影像表现。鉴别诊断：?1、治疗后脑肿瘤复发或活癌灶残留：?1）环形强化时强化部分组织多呈饱满的形态，且厚薄不均匀。--有一定的特征。?2)如果没有进行治疗，对照前片：强化灶大小、形态多有变化。--有一定的特征。?3）病灶呈高灌注表现：高于正常脑白质?（ASL-CBF高，增强灌注CBF\CBV均高）?--非常有特征。T2WI病灶呈等低信号T１WI病灶呈等稍高信号脑转移瘤放疗后，枕叶强化灶，呈疏松的形态，闭环，活癌灶或放射脑损伤无法鉴别。脑灌注成像ASL：病灶强化环部位呈高灌注，诊断活癌灶（放射性脑损伤，血管狭窄，一般为低灌注）?2、与恶性胶质瘤的影像区别?1）都可呈疏松的环形强化。--无特征?2）DW一般周边高信号。DW高信号范围可超过强化范围。-有一定的特征。?3）病灶呈高灌注，高灌注范围可超过强化范围。--最重要的影像特征。?4）强化环的形态特点-无张力、闭环。--无特征。高级别胶质瘤病例
DW病灶环形高信号，结节部分呈高信号
病灶T1WI等低信号，T２WI压水等高信号
增强环形强化，可见结节
3DASL病灶CBF呈高灌注
高灌注部分＝增强强化部分＝DW高信号部分－－符合恶性肿瘤特征。总 结放射性脑损伤诊断要点：１、放疗病史。２、病灶持续逐渐增大，与治疗与否无关。３、病灶强化形态与剂量曲线相关。４、3DASL病灶强化部分CBF呈低灌注５、病灶T2WI可呈等信号，T1可呈等稍高信号 ６、DW高信号多在强化灶内部。附：胶质瘤治疗后放射性坏死１例
DWI病灶呈稍高信号
T1WI病灶部分呈高信号
T２WI病灶部分呈等稍高信号
T２WI压水病灶部分呈等稍高信号
增强扫描轻度强化
3DASL病灶CBF呈低灌注－－诊断为治疗后坏死灶，患者后续复查多次，均未见异常高灌注，且病情稳定。
杨宇，吉林大学毕业，医学硕士
主任医师，影像医学与核医学硕士研究生导师。
湖南省影像中医医疗质量控制中心秘书长;
湖南中医影像专业委员会副主任委员；
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