sTBI患者治疗的细微之处--过去与未来
樱桃树下
对于ICU医生而言，主要处理的是继发性病症；如果处理不当，可能出现角色互换，继发性病症变成疾病的主要矛盾和决定因素。sTB患者尤是如此，没有整体的认知，纠结于某项研究或某些穿着漂亮衣服的专家，顾此失彼；同样，细微之处并不是只是细节，细节的产生恰恰反映整体的框架，尤其是节点的强大预示作用
在20世纪后期之前，对造成颅脑损伤（TBI）后神经系统恶化的关键因素的认识都是压力，仅有的LUND概念，也难以实现对代谢的灌注。TCD，归根结底还是压力的变种。显而易见的是，TBI后的继发性损伤是多种形式的，而且难分彼此。此后，出现了多模态监测的概念，实现神经元存活所需的足够的脑能量代谢的关键步骤。但代谢对状态的依赖，如量、分配、底物的变化、方式的变化等等。龙生九子，各有不同，但决定性的因素是一样的。系统的复杂性决定了稳定性、通路的共享实现了低能耗的简单的效应（临床表现）。
与多模式监测有关的脑能量代谢途径中的五个关键步骤。通过监测该途径中的所有步骤以实现足够的脑能量代谢，可以及时发现能量衰竭，并可以做出正确的诊断。治疗应针对抵消引起脑能量代谢紊乱的特定机制。
神经重症监护的传统治疗目标颅内压-步骤1在早期的NIC中，主要重点是避免高颅内压（ICP）。ICP动力学的基本理解来自Monro-Kellie假设，它反应的是脑容积的（容积）代偿机制--占位和水肿；其后提出2.0学说，增加了对静脉系统的灌注；最新的则增加了脑室的偏心性、（更细化的）顺应性、脑脊液等。
侵入式ICP监测是由Guillaume在年代引入的，由Lundberg在年代进一步发展的，ICP阈值是什么？是一个不太容易具体的数值。不仅仅因为疾病的异质性，还有治疗造成的异质性，ICP反应的是什么部位、什么方向的压力等等。以及纠结不清的商业利益。于是出现了一个折中的办法，分阶段（NEJM）
生理变量监测方式全脑/局部益处
局限性ICPEVD通过脑脊液引流和治疗ICP全脑连续感染风险。脑室压缩时不可用。如果脑室扩张，则存在ICP监测无效的风险。实质可能压迫脑室，也可能因为脑室太小造成数值不准全脑连续不提供CSF引流的ICP治疗CPPICP+连续
ABP监测
可行性，替代CBF全脑连续替代性并不可靠，没考虑脑血管阻力。CBF自动调节PRx（ICP和ABP）随时间窗连续全脑衡量全球自动监管状态的可行措施。低信噪比。没考虑局部的不对称。CPPopt（PRx和CPP）随时间窗连续全脑可行的，连续的全脑CBF替代品经常没有U形曲线。没考虑局部的不对称。需要高级软件。MX（TCD和CPP）间断全脑和局部可能会发现区域自动调节的差异操作者依赖，后循环差脑
血
流
放射学（Xe-CT，PET，MRI）间断全脑和局部全脑和局部难以将不稳定的患者运送到放射科TCD全脑和局部可在床旁可行，可在床头使用测量速度。取决于用户。后循环评价差实质内热扩散探头连续局部可行且连续的CBF监测不可靠仅限局部，未考虑大脑区域之间CBF的变异性。脑组织氧合颈静脉球导管（SjvO2）连续全脑可行的持续全脑监测对局灶性缺血的敏感性低实质内装置（BtO2）连续局部非侵入大脑区域之间氧合作用的变异性近红外连续局部非侵入不可靠不能评估后循环脑能量代谢MD连续局部可连续监测大脑区域之间能量代谢的差异。PET间断全脑和局部可能研究能量代谢的复杂方面。难以将不稳定的患者运送到放射科。ABP，动脉血压；脑血流量，脑血流量；脑脊液，脑脊液；EVD，外部心室引流；ICP，颅内压；MD，微透析；Mx，平均流量inex；NIRS，近红外光谱；PET，正电子发射断层扫描；PRx，压力反应指数；TCD，经颅多普勒；Xe-CT，氙增强计算机断层扫描。
说完监测的特点，再说说各种的指南的靶标
脑灌注压-步骤2脑灌注压（CPP）定义为平均动脉血压（MAP）和ICP之间的压力梯度，是NIC期间TBI的另一个重要治疗目标。CPP被认为是全球脑血流量（CBF）的替代指标。早期研究强调保持CPP在70mmHg以上的较高水平的重要性（18），以避免脑缺血并抵消血管扩张级联反应。然而，隆德的概念表明，通常可以忍受低至50mmHg的CPP值，而高于70mmHg的CPP值可能诱发脑水肿。其差异不在于数值，而在于是手术还是扩张、疾病的阶段以及静脉的状态。今天，当前的指南建议CPP在60至70mmHg之间，以平衡脑低灌注和高灌注风险，纯属搅屎棍。比如，脑室积血、脑脊液受阻，高低谁好？窦汇旁积血？蛛网膜下腔出血？丘脑出血？先看数值、在分析ICP的构成也许更有意义。
系统监控变量在TBI的传统NIC，ICP和CPP一直是两个主要的治疗目标，但是其他变量也被考虑，例如，以保持足够的动脉氧合（PO2≥12千帕），避免全身体温过高（?38℃），并保持动脉血糖在正常范围（5-10mmol/L）。图2演示乌普萨拉方案（Uppsala）避免了二次损伤的实例。
谢谢，谢绝转载，仅供参考！可留言参考，争取做个系列，待续，本次免费
锈刀十一