作者：李新明，姜波，王天保，宋立刚，马宁
单位：首都医科医院
医院颅内动脉血管内介入治疗团队周记
（.3.19-.3.23）
本周我们汇报一例左大脑中动脉狭窄血管内介入治疗的病例，诊治过程具体如下。
病例详情
患者，男，60岁。主因“言语表达障碍伴反应迟钝2周”入院。2周前患者出现言语障碍，表现为言语错乱及言语欠流利，伴反应迟钝，医院。
行头颅CT平扫:左颞叶脑梗死（图1）。
图1
头颅MRA:左大脑中动脉M1段狭窄（图2）。
图2
给予抗血小板聚集，稳定斑块等治疗后症状逐渐好转。为进一步诊治就诊我院。
既往史：2型糖尿病病史5年。有长期饮酒史。
查体：不完全性运动性失语，余未见阳性体征。
化验检查：LDL:1.13mmol/L，空腹血糖：7.2mmol/L，糖化血红蛋白：7.1%。
入院后给予双联抗血小板（拜阿司匹林肠溶片mg1次/日+氯吡格雷片75mg1次/日）、降脂稳斑（阿托伐他汀钙片20mg1次/日）等治疗。
CT：左颞叶小梗死灶，与外院对比无明显变化。（图3）
图3
CTA：左大脑中动脉M1段重度狭窄（图4，图5）。
图４
图5
前循环CT灌注：左大脑中动脉供血区域低灌注（图6）。
图6
DSA：左颈内动脉造影示左大脑中动脉M1段重度狭窄，狭窄率约85%，狭窄长度约6mm；右颈总动脉造影未见明显异常；双侧锁骨下动造影未见明显异常（图7，8，9，10）。
图7
图8
图9
图10
术前讨论
1.患者有左大脑中动脉供血区域的缺血症状及梗死，影像学示左大脑中动脉M1段重度狭窄，前向血流减慢；左大脑中动脉为责任血管，有介入指征。2.狭窄局部成角，合并小的充盈缺损，考虑斑块掀起或者溃疡，提示为易损斑块。3.治疗策略：患者为左大脑中动脉M1段重度狭窄，病变长度较短，但毗邻为豆纹动脉聚集区，穿支闭塞风险相对较大，故先予小球囊预扩张，然后再酌情放置支架。4.相关风险还包括高灌注综合征，急性、亚急性支架内血栓形成。
治疗过程简述
全麻下右股动脉入路，6F导引导管放至左颈内动脉C2段远端，术前造影示左大脑中动脉M1段重度狭窄（图11）。
图11
路径图下沿导引导管送入Synchro微导丝（0.″，cm）携Echlon-10微导管，越过狭窄至左大脑中动脉M2段，微导管造影证实在真腔（图12）。
图12
撤出Synchro微导丝，沿Echlon-10微导管送入Transend微导丝（0.″，cm），交换出微导管。沿Transend微导丝送入Ultra-soft球囊（2.0mm×20mm）于狭窄处预扩张（图13）。
图13
撤出球囊导管，沿Transend微导丝送入Apollo球扩式支架（2.5mm×8mm）（图14）。
图14
支架释放后造影示支架贴壁良好，前向血流TICI3级（图15）。
图15
观察10分钟，再次造影示：支架贴壁良好，支架内未见急性血栓形成，前向血流TICI3级（图16）。
图16
行左颈内动脉颅外段正侧位造影示：左颈内动脉通畅，未见明显血管痉挛。
术后即时头CT：左颞顶部片状异常密度（图17）。
图17
术后8小时复查头颅CT示：左颞顶部异常密度灶消失，考虑为造影剂外渗（图18）。
图18
术后CTA：左大脑中动脉支架内通畅，远端分支血管显示良好（图19，20）。
图19
图20
讨论
本例左大脑中动脉狭窄病变略有成角与斑块偏心分布有关。预先小球囊扩张，有利于了解斑块特性，利于后续支架类型和型号的选择。因局部病变短，扩张后弹性回缩明显，故选择放置稍短直径的球囊扩张支架。
我们下周继续～
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