自年起，中华医学会糖尿病学会开始发布《中国糖尿病指南》。根据糖尿病防治领域的新进展，《中国糖尿病防治指南》每3年修订一次，至今已发布5个版本。
新指南中关于药物的更新有四个部分。在我讨论这些之前，让我先提一下上图中的字母“(A)”:这意味着有足够的证据证明这个说法是正确的
第一句话:
生活方式干预和二甲双胍是2型糖尿病患者高血糖的一线治疗方法。生活方式干预是2型糖尿病的基础治疗，应贯穿于整个治疗过程。在没有禁忌症的情况下，应始终将二甲双胍纳入糖尿病的治疗。
这句话可以分为两部分，一部分是概述:生活方式干预和二甲双胍作为一线治疗2型糖尿病患者高血糖。这句话很清楚，第一线处理，就是前进的状态。另一部分是对上述话的补充:生活方式干预是2型糖尿病的基本治疗，应贯穿于治疗全过程。在没有禁忌症的情况下，应始终将二甲双胍纳入糖尿病的治疗。
对于2型糖尿病，饮食、运动、心理、睡眠等生活方式相关内容是糖尿病治疗的基础，即在血糖发生变化后进行任何药物调整之前，有必要分析以往的基础治疗，即生活方式问题。
最后一句话是二甲双胍的状态。第一个是一线治疗的“总结”，接着是“解释”二甲双胍应继续用于糖尿病的治疗，除非有禁忌。
第二句:
用一种降糖药治疗血糖不达标的患者，用两种甚至三种作用机制不同的药物治疗。胰岛素也可以添加到治疗中。
解读：
这句话告诉大家的是：“不行就招呼人帮忙，别一个人硬挺！”
临床路径图,它清楚地告诉我们,如果一线治疗的“生活方式+二甲双胍”未达到标准,二线治疗的开始,也就是说,在原始的基础治疗(生活方式+二甲双胍),药物与不同机制的行动将被添加到“帮助”。这些药物包括口服促分泌剂、糖苷酶抑制剂、DPP4抑制剂、噻唑烷二酮胰岛素增敏剂或SGLT2抑制剂。它们还包括可注射药物:GLP-1受体激动剂和胰岛素(其中胰岛素推荐作为基础胰岛素)。
第二句话的实质是:标准是绝对真理，不要等待!用什么药比较好，可以选择。
当血糖在一线“生活方式加二甲双胍”治疗下不合格时，新指南明确对后续药物选择提出了两项建议，即后两句。
第三句：
合并ASCVD或心血管风险高危的2型糖尿病患者，不论其HbA1c是否达标，只要没有禁忌证，都应在二甲双胍的基础上加用具有ASCVD获益证据的GLP-1受体激动剂或SGLT2抑制剂。
在解读这句话之前，我们要先解释一下“ASCVD或心血管风险高危”。
年，美国国家脂质协会（NLA）指南中，ASCVD（动脉粥样硬化性心血管疾病）包括：MI（心肌梗死）或其他ACS（急性冠脉综合征）、冠状动脉血运重建术、TIA（短暂性脑缺血发作）、缺血性脑卒中、外周动脉粥样硬化性疾病（含踝肱比＜0.90），及其他有临床证据的动脉粥样硬化性疾病，如冠状动脉粥样硬化、肾动脉粥样硬化、继发于动脉粥样硬化的主动脉瘤、颈动脉斑块，以及管腔狭窄≥50%等。
什么是心血管高危？
在上图的第一小版块，是这样描述的：“有下列之一者，直接列为高危或极高危人群，无需再评估”。其中，有ASCVD病史的患者，直接列为“极高危”，而列为“高危”的有两条：1、年龄≥40岁的糖尿病人；2、单个危险因素极高的（略）。
如果不能符合上述的条件，则进行下一版块的评估。此版块主要是根据血脂和血压进行风险评估，评估的是10年内ASCVD发病风险。
对于中间版块评估为中危，切年龄小于55岁的，后面是评估“余生风险”。符合其中两条的，就是ASCVD高危人群。在这个框框中，很多糖友都是“高危”的，因为：肥胖很常见，吸烟很常见，高密度脂蛋白偏低很常见，2级高血压在年轻人中也很常见。
当已经是糖友的您，具备上述的“合并ASCVD或心血管风险高危”的时候，在血糖用药调整上，要做何建议？
答：
不论其HbA1c是否达标，只要没有禁忌证，都应在二甲双胍的基础上加用具有ASCVD获益证据的GLP-1受体激动剂或SGLT2抑制剂。
解读：
1.GLP-1受体激动剂或SGLT2抑制剂ASCVD受益的证据的基础上应该添加二甲双胍,无论血糖是否达到标准,即使血糖控制标准,只要没有禁忌。
“绿灯”已经开了。
2.前提只有一个:“只要没有禁忌症”。你可以看看说明书上的“禁忌证”。
3.生活方式干预+二甲双胍+GLP-1受体激动剂或SGLT2抑制剂是一种“低血糖低风险治疗策略”，因此低血糖可以放心。换句话说，使用二甲双胍，低血糖的风险是微不足道的，即使当血糖水平满足，这些药物的组合。
4.这种治疗策略，由于其作用机制，可能对肥胖患者更有意义。因此，如果将以上因素结合起来，更适合肥胖的糖友:降糖+减肥+减肥+降压+稳心。
5.添加GLP-1受体激动剂或SGLT2抑制剂，证明ASCVD有好处。如何在这两种药物中进行选择?前者是注射，后者是口服，副作用是不同的。具体的选择需要医生根据患者的具体情况和患者的意愿来做出。
排位顺序还是有先后的（如上图）。
第四句：
合并CKD或心衰的2型糖尿病患者，不论其HbA1c是否达标，只要没有禁忌证，都应在二甲双胍的基础上加用SGLT2抑制剂。合并CKD的2型糖尿病患者，如不能使用SGLT2抑制剂，可考虑选用GLP-1受体激动剂。
CKD----慢性肾脏疾病的代名词。
这是百度中对“CKD”概念的阐释，是对绝大多数肾脏疾病的统称，写在《糖尿病指南》中，它既包括糖尿病引起的肾脏损害，也包括各种肾脏疾病合并糖尿病的不同状态。肾小球滤过率＜60ml/min/1.73m，可以当成是一个硬性指标，也就是说：肾小球滤过率达到这个指标，就是肾脏损害比较严重的一种状态的了------可以定位为中度肾脏功能损害。
文章中还有心衰，是心脏功能的一种诊断。
解读：
1、合并CKD或心衰的2型糖尿病患者，不论其HbA1c是否达标，只要没有禁忌证，都应在二甲双胍的基础上加用SGLT2抑制剂。
同样是“不论HbA1c是否达标”，“只要没有禁忌证”，“都应该在二甲双胍的基础上加用”“SGLT2抑制剂”。这里没有提到“GLP-1受体激动剂”。但是，在后面有一个补充：
合并CKD的2型糖尿病患者，如不能使用SGLT2抑制剂，可考虑选用GLP-1受体激动剂。
这个补充内容讲得也很明白。合并慢性肾脏病（CKD）的2型糖尿病，如果不能使用“SGLT2抑制剂”，可以考虑选用“GLP1-受体激动剂”。
我们再看看GLP-1受体激动剂在肾脏方面的建议：----来自《指南共识：GLP-1受体激动剂临床应用专家意见》
2、对2型糖尿病人心衰时的药物推荐，没有具体说到心衰的轻重程度。在药物推荐品种上，只提到了“SGLT2抑制剂”，并没有涉及到“GLP-1受体激动剂”。
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编辑：Gracie
审核：MrsRao
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