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来源：中华消化杂志
作者：陈丹钱家鸣吴东
隐源性多灶性溃疡性狭窄性小肠炎(cryptogenicmultifocalulcerousstenosingenteritis，CMUSE)是一种罕见的小肠溃疡性疾病。主要表现为反复肠梗阻、消化道出血、贫血及低白蛋白血症。影像学或内镜下可见小肠多发浅溃疡、多灶性局限性狭窄。病理提示溃疡仅累及黏膜层及黏膜下层。糖皮质激素(简称激素)治疗大多有效，但易发生依赖，对于激素依赖或无效的患者可以考虑应用免疫抑制剂，肠内营养有一定疗效，早期诊断或可避免手术。迄今CMUSE在全世界报告不足百例，加之该病临床表现和克罗恩病(Crohn′sdisease，CD)等其他小肠疾病相似，临床容易混淆。现总结CMUSE的研究进展及临床特点，以提高临床对该罕见病的诊疗水平。
临床特点1．临床表现：
CMUSE为慢性病程，易复发。基于小肠多发狭窄、溃疡的组织学改变，其临床主要表现为肠梗阻、贫血、消化道出血，具体包括黑便、腹痛、腹胀、呕吐、恶心、腹泻、纳差、乏力、体重下降等，但较少出现发热。部分患者可有水肿、多浆膜腔积液，严重贫血可出现头晕甚至晕厥。个别患者出现蛋白丢失性肠病、营养不良、生长迟缓。CMUSE还可出现类似结缔组织病的肠外表现，目前所报道的84例患者中2例伴有关节痛，2例伴有神经病变，2例伴有慢性阻塞性肺疾病，1例伴有口疮病，1例伴有生殖器溃疡，1例伴有雷诺现象，提示其发病可能与免疫异常有关。3例CMUSE患者有肠道溃疡及狭窄性病变家族史，提示其发病与遗传机制可能也存在一定关系。
2．实验室检查：
大部分患者粪便潜血阳性、贫血。部分患者伴有低白蛋白血症，炎症指标包括ESR、C反应蛋白或超敏C反应蛋白正常或轻度增高，少数增高者与肠梗阻急性期的炎症反应相关。少部分患者伴有免疫指标阳性。韩国学者总结20例CMUSE，5例中3例抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)阳性，3例抗双链DNA抗体检查中1例阳性。
3．影像学及内镜检查：
影像学检查(包括立位腹平片、小肠CT重建、全消化道造影等)可发现肠梗阻、肠壁增厚、肠腔狭窄等病变。但CMUSE肠道溃疡表浅，较难通过影像学方法检出，另外，小肠自身的蠕动也增加了影像学准确判断狭窄性病变的难度。双气囊小肠镜和胶囊内镜技术的发展显著提高了小肠病灶的检出率，而对于CMUSE的诊治，前者优于后者，因为小肠镜下可获取黏膜病理，甚至可行狭窄肠段扩张治疗。对存在肠狭窄的患者行胶囊内镜检查有胶囊肠内潴留的风险。所报道的84例患者中，19例行胶囊内镜检查，6例(31.6%)出现胶囊内镜肠内潴留，其中2例在肠内潴留6～7个月后胶囊内镜自发崩解，4例经手术取出胶囊，1例23天后自行排出，1例7个月后因其他原因死亡行尸检发现胶囊内镜已在肠道内自发崩解。我院1例CMUSE患者发生胶囊内镜滞留，后经手术取出，在术中切除狭窄肠段后得以确诊。因此，对于疑诊CMUSE的患者行胶囊内镜检查应谨慎。
4．肠道病变特征：
狭窄及溃疡性病变部位主要为空肠和回肠，回肠更为多见，亦有少部分病例累及十二指肠。溃疡性病变甚至可累及小肠之外的消化道，如盲肠、结肠、直肠、胃及食管，但以上部位均未发现狭窄性病变。报道的84例中，48例准确描述病变部位，其中17例(35.4%)累及空肠和回肠，16例(33.3%)仅累及回肠，9例(18.8%)仅累及空肠，2例(4.2%)累及十二指肠、空肠和回肠，1例(2.1%)累及十二指肠和空肠，1例(2.1%)累及十二指肠、空肠、盲肠和升结肠，1例(2.1%)累及胃、十二指肠和空肠，1例(2.1%)累及食道、胃和十二指肠。胃、十二指肠可疑受累时建议完善幽门螺杆菌相关检查，以明确病变与幽门螺杆菌肠病的关系。CMUSE大体病理表现为小肠多发溃疡及狭窄，溃疡数目最多可超过20处，多呈横行，形态可为环形、圆形、线形或不规则；溃疡底质地脆，可有接触性出血；随着疾病的进展，溃疡处可发生狭窄，出现类似于非甾体消炎药(NSAIDs)相关性肠病所致的隔膜样改变；狭窄呈短节段、环形，由于之前存在溃疡性病变，狭窄并非都为同轴性，也可呈螺旋形；病灶之间黏膜正常。镜下组织学改变为仅局限于黏膜及黏膜下层的浅表溃疡，伴有轻、中度非特异性炎症，可见中性粒细胞、少量嗜酸性粒细胞、浆细胞、淋巴细胞和单核细胞等浸润，部分病例报道有淋巴滤泡形成。虽然CMUSE溃疡浅表，但纤维化和炎性浸润可达到深层组织。部分病例可见小静脉壁增厚、血栓形成或静脉内膜炎。
诊断及鉴别诊断CMUSE的诊断尚未完全统一，年Perlemuter等提出CMUSE诊断要点：(1)不明原因的小肠狭窄和梗阻；(2)病理显示黏膜层和黏膜下层浅表溃疡；(3)慢性病程，反复发作，尤其术后易复发；(4)ESR和C反应蛋白等炎症指标正常；(5)激素治疗有效；(6)并除外其他小肠溃疡性疾病。根据我院经验，并非所有CMUSE患者均需行手术，为了早期诊断并及早开始治疗，建议其中有手术病理结果者为CMUSE确诊病例，无手术病理但临床、影像及内镜表现典型者为CMUSE疑诊病例。
仅累及小肠的CD是CMUSE最重要的鉴别诊断之一。韩国报告的20例CMUSE，其中90%误诊为CD。与CD相比，CMUSE特征如下：(1)炎症指标通常不高或仅轻度升高；(2)病程长而病变相对轻，CT仅显示黏膜层强化，肠壁不增厚或轻度增厚，病变节段较短；(3)病理无巨细胞肉芽肿或裂隙样溃疡；(4)无透壁炎症或溃疡，无瘘或脓肿；(5)胃肠道其他部位病变(如回盲部)发生率低；(6)少见CD相关的典型肠外表现如葡萄膜炎、巩膜炎、结节红斑或坏疽性脓皮病；(7)根据Umeno等日本学者的意见，SLCO2A1基因突变可能在鉴别诊断中起重要作用。
淋巴瘤累及胃肠道除了表现为肿物、息肉或弥漫性肠道浸润外，亦可表现为肠道溃疡，其确诊依靠组织病理学。
感染性疾病如肠结核可出现肠道溃疡或狭窄。与CMUSE相比，肠结核特点包括：(1)好发于回盲部；(2)溃疡多为环形，边缘参差不齐，底部渗出物多；(3)结核活动时ESR明显增快；(4)可伴有淋巴结结核、肺结核等肠外表现。组织病理发现干酪样坏死性肉芽肿或抗酸染色阳性可确诊该病，血T-SPOT.TB及PPD试验亦有一定诊断价值。
药物性肠病尤以NSAIDs相关性肠病多见，其与CMUSE的病理表现相似。仔细询问用药史是两者鉴别的关键，此外，CMUSE病程相对较长，迁延易反复，对激素治疗有反应；而NSAIDs相关肠病停药后可好转，甚至自愈。有临床症状行小肠镜检查时，若发现溃疡有愈合趋势或出现瘢痕溃疡，更支持NSAIDs相关肠病。
胃泌素瘤可出现顽固性及多发性胃、十二指肠溃疡。可通过测定基础及餐后胃酸、血清胃泌素水平、影像学发现胰腺或十二指肠占位性病变以及组织病理与CMUSE鉴别。
血管炎累及肠道亦可出现多发溃疡，如白塞病、结节性多动脉炎、显微镜下多血管炎、Churg-Strauss综合征、肉芽肿性血管炎、系统性红斑狼疮及伯格病等。CMUSE与小肠受累的血管炎的鉴别：(1)血管炎相关小肠溃疡系缺血所致，因此较深大，可出现穿孔，多灶狭窄少见；(2)血管炎为系统性疾病，常有皮肤、关节、肾脏、肺等多系统受累表现。系统性血管炎的自身抗体亦有一定的辅助诊断价值。
此外，CMUSE还需与以下少见病相鉴别：操作或手术相关肠道损伤需有肠道侵入性操作或手术史；嗜酸性粒细胞性肠炎可出现肠穿孔，该病外周血嗜酸性粒细胞比例增高，病理可见肠道大量嗜酸性粒细胞浸润；胶原性口炎性腹泻可借其组织病理表现与CMUSE鉴别：小肠绒毛与隐窝萎缩，特殊的上皮下胶原沉着，胶原沉着也可发生于胃或结肠；慢性非肉芽肿性溃疡性空回肠炎的溃疡与CMUSE的浅溃疡不同，前者可深达浆膜面，甚至出现穿孔，但较少出现狭窄，对激素治疗无反应；非特异性小肠溃疡无狭窄性病变，在除外以上所有可引起小肠溃疡性病变的疾病后方可诊断。
治疗CMUSE的治疗包括药物、营养、手术及内镜下治疗。药物首选系统性激素治疗，但多数患者出现激素依赖，少数可能对激素抵抗。报道的84例患者中，39例(46.4%)使用激素，其中13例(33.3%)在激素减量或减停后病情反复，4例(10.3%)在随访期内未复发，3例(7.7%)抵抗，1例(2.6%)不耐受。激素依赖或抵抗者可考虑联合使用免疫抑制剂如甲氨蝶呤、沙利度胺等，而5-氨基水杨酸和硫唑嘌呤对本病无效。文献报道，1例使用TNFα单抗(英夫利西)诱导缓解。肠内或肠外营养以及补铁治疗短期可改善症状，甚至获得黏膜愈合，但随着患者恢复进食，黏膜溃疡、贫血及低蛋白血症很快复发。小肠纤维性狭窄最初是经手术切除治疗，近年来可以在内镜下经气囊扩张解除非溃疡性小肠狭窄，但文献报道的2例内镜下治疗后均复发。手术指征包括解除肠梗阻、活动性消化道出血等。术后病理对诊断及鉴别诊断有无可取代的价值。但考虑到手术治疗时患者往往病情已较重，若能提前作出临床诊断并及时施治，能否延缓甚至逆转该病病程，是非常值得探讨的问题。
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